זכויות החולה מהביטוח הלאומי

להלן מידע חשוב בנושא התמודדות חולי פרקינסון מול הביטוח הלאומי, מאת המהנדס דני מרקו, חבר העמותה.

מאמר זה עוסק בשלושה נושאים:

  1. קצבת נכות כללית ושירותים מיוחדים (שר"ם)
  2. פטור ממס הכנסה
  3. הטיפול מול הביטוח הלאומי וחברות ביטוח.

מאמר זה מסכם שנות לימוד מעמיק של כותב המאמר, ומסתמך על כתב החוק ועל ריכוז ניסיון מצטבר של כותב המאמר ושל חברים נוספים.
לתשומת ליבכם: יש להתעדכן באתר של הביטוח הלאומי (לחצו כאן) לגבי האחוזים והמספרים העדכניים.

הקדמה

מטרת המאמר הינה להסביר כיצד יש לפעול לקבלת קצבת נכות ושר"מ (שירותים מיוחדים). את הידע עליו מסתמך מאמרי צברתי מלימוד החומר והחוק, מאיסוף סיפורים של חברים נוספים, ומנסיון מוצלח בקבלת הזכויות ללא עו"ד.
מה שחשוב זה שכל ישר, סדר, ומעל הכל: קצת מזל.

תודה לחבריי בעמותה, שסיפרו לי את סיפורם והרחיבו את ידיעותי.

הערה: יש לזכור כי הרופאים והפקידים בביטוח הלאומי סה"כ עושים את תפקידם. תפקידם הוא לאמת את נכונות מחלתנו, אחרת היו מקבלים את ממצאי רופאינו כתורה מסיני.
ואנחנו, תפקידנו הוא לקבל את המגיע לנו, ולפעמים נוצרים חילוקי דעות. זיכרו כי ניתן להתמודד איתם בדרך ארץ ובכבוד.

מה זה ביטוח?

ביטוח הוא רכישת קצבה, או סכום כסף, או שירות שמסופקים רק בקרות מקרה המפורט בתנאי הפוליסה.
אם לא קרה המקרה כמפורט בתנאי הפוליסה – לא תקבל דבר.
לכן חשוב שכל מסמך יכוון לתנאי הפוליסה.

כל מסמך רפואי בתיק יזכיר כיצד נגרם המופע שבגינו קיימת הפוליסה (חוק הביטוח הלאומי).

נכות כללית – ביטוח לאומי

מקרה הביטוח:

  1. דרגת אי-כושר להשתכר בשיעור 75% (60% חלקי) – הליקויים שלנו גורמים לאי-כושר.
  2. נכות רפואית באחוזים 60% (50% חלקי).
  3. המספרים הגבוהים מקבלים קצבה מלאה (המספרים הקטנים מקבלים קצבה חלקית).

ביטוח אי כושר עבודה – פרטי

מקרה הביטוח:

אובדן כושר עבודה מוחלט או חלקי במקצוע של המבוטח

כולל רושם חיצוני עלוב וסטיגמה.

ביטוח שר"מ – ביטוח לאומי

עד גיל פרישה

מקרה הביטוח:

חולה הזקוק לעזרה רבה ברוב פעולות היומיום וברוב שעות היממה, זכאי ל- 50% מקצבה מלאה

חולה הזקוק לעזרה רבה בכל פעולות היומיום ברוב שעות היממה זכאי, ל- 100% מקצבה מלאה

חולה התלוי לחלוטין באדם אחר בכל פעולות היומיום בכל שעות היממה, זכאי ל- 150% מקצבה מלאה

פעולות היומיום: לבישה, אכילה, רחצה, ניידות בבית ושליטה על הפרשות. או זקוק להשגחה מתמדת.

ביטוח סיעודי של כללית מושלם בחב' דקלה

מקרה הביטוח:

דומה לשר"מ בבית או בבית חולים.

אם לא מסוגל לבצע 3 או 4 פעולות יומיומיות כמוגדר בפוליסה ולפי הגיל ביום ההצטרפות לביטוח הסיעודי.

מדובר בכמה אלפי שקלים בחודש במשך 3 שנים.

במכבי 5 שנים.

למה לתבוע סיעוד בבית ולא בבית חולים?

כי יש סיכוי יותר טוב לראות הכסף.

ביטוח לפי חוק הסיעוד לאחר גיל פרישה – ביטוח לאומי

דומה לסיעודי מושלם מבחינת מקרה הביטוח אך מקבלים שעות עזרה שבועיות בפועל.

יש להדגים לאחות מומחית כיצד איננו מסוגלים לבצע הפעולות המפורטות בטפסי התביעה של הביטוח הלאומי.

מה סדר הטיפול(ראה תוכן מקודם)

  1. מופיעה המחלה
  2. בדיקות וקבלת אבחון (מתי שדרוש, יש לקבל חוות דעת מקצועית מרופא מומחה)
  3. לימוד החוק ותנאי הפוליסה, וכן התייעצות עם חברי העמותה
  4. הבנת שיטת החישוב של אחוזי הנכות
  5. הגשת התביעה
  6. ועדה רפואית
  7. קבלת החלטת ביטוח לאומי
  8. הסכמה או ערעור
  9. קבלת ערעור

מתי דרושה חוות דעת מקצועית של רופא מומחה?

אם הרופא המטפל מסרב לכתוב את המסמך הדרוש בהתייחסו למפורט בתנאי החוק ו/או הפוליסה. כלומר, במידה ולמרות מצבך, הרופא מסרב לכתוב מפורשות את הדרוש, אזי אין בררה ויש לשלם עבור חוות דעת מקצועית (בין 5,000-1,500 ₪).

לדוגמא, אם למרות המסמכים שבידך, הרופא אינו מוכן לכתוב מתי החלה המחלה.

להבהרה:

מה שיקרה במקרה זה יהי כלהלן: רופא הוועדה יקבע בעצמו, ולא תמיד בצורה נכונה. לכן במקרה זה, עדיפה חוות דעת מקצועית של מומחה לפרקינסון.

ראשון ראשון, ואחרון אחרון, לפני הגשת התביעה:

קחו מהביטוח הלאומי את חוברות ההסברה וקיראו אותן, עד שתבינו.

התייעצו עם חברי עמותה.

היעזרו בפורום "מימוש זכויות" באתר העמותה. היועץ המשפטי של העמותה ועורכי דין אחרים ישמחו לענות על שאלות ממוקדות

בכל ביקור אצל הנוירולוג ואצל הרופא הכללי, דווחו על כל מגבלה, וכן דרשו סיכום ביקור בכתב.

קבלו בכתב את הדיאגנוזה וכל דבר רלוונטי אחר, בפירוט ועם תאריך.

כדאי להגיש את הטפסים של התביעה לנכות כללית עם תביעה לשר"מ (או לפחות שיהיו מוכנים, למקרה שיידרשו).

למי מגיעה גמלת נכות:

תושב ישראל מגיל 18 עד פרישה

מי שעקב ליקוי גופני, שכלי או נפשי, עקב מחלה, תאונה או מלידה

מי שאין לו כושר להשתכר ואינו משתכר סכום השווה ל- 25% מהשכר הממוצע (1,884 ש"ח נכון ל אפריל 2007 )

או – מי שכושרו להשתכר בפועל עקב הליקוי ירד ב- 50% או יותר.

לקבלת קצבה מלאה:

אישרו לו 60% נכות רפואית או 40%, אם אחד הליקוים מעל 25%.

אישרו לו דרגת אי-כושר של 50% לפחות (מי שאישרו לו 75% אי-כושר לא ישלם דמי ביטוח בזמן שמגיע לו קצבה)

שימו לב: מי שעובד חלקי, אזי תקרת הכנסתו כוללת גם הטבות ממוסות, כגון החזקת רכב.

נכות – קבלת קצבת נכות בזמן עבודה. האפשר לעבוד, להשתכר ולקבל קצבת נכות, אם לדעת הביטוח הלאומי בשל מצבך הרפואי אינך יכול להשתכר יותר ממה שאתה משתכר בפועל, ואם הכנסתך החודשית מעבודה (ברוטו) היא אחת מ- 3 האפשרויות הבאות:

  1. ההכנסה החודשית שלך מעבודה (ברוטו) היא בסכום של עד 25% מהשכר הממוצע.
  2. ההכנסה החודשית שלך מעבודה צומצמה, והיא מחצית או פחות מההכנסה מעבודה שהיתה לך לפני קביעת דרגת הנכות. במקרים אלה הזכאות היא בדרך כלל לקצבה חלקית. כיצד קובעים אם הכנסתך מעבודה צומצמה במחצית לפחות? הקביעה נעשית על-ידי השוואה של ההכנסה החודשית שלך מעבודה (ברוטו) אחרי קביעת דרגת הנכות, להכנסה שלפני קביעת דרגת הנכות הכנסה כוללת גם תשלומים חד-פעמיים כמו ביגוד, הבראה וכו' בחישוב חודשי). ההכנסה שלפני קביעת דרגת הנכות מחושבת כך: אם היית עובד שכיר – לפי ממוצע הכנסתך ב- 6 חודשים מתוך 18 החודשים שקדמו לקביעת דרגת הנכות (מתחשבים ב- 6 חודשים שבהם ההכנסה היא הגבוהה ביותר). אם היית עובד עצמאי – לפי הכנסתך באחת מ- 3 השנים שקדמו לשנה שבה נקבעה דרגת הנכות (מביאים בחשבון את השנה שבה ההכנסה היא הגבוהה ביותר).
  3. למי שלא עבד לפני קביעת דרגת הנכות או שהכנסתו מעבודה (כשכיר או כעצמאי) היתה נמוכה – ההכנסה מעבודה המותרת לך נקבעת לפי רמת השכלתך והיא:

לאקדמאי או לבעל השכלה מקבילה – עד 55% מהשכר הממוצע במשק (השכר הממוצע: 7,663 ש"ח נכון ל- 01.01.2008.

לבוגרי תיכון או לבעלי השכלה מקבילה – עד 45% מהשכר הממוצע במשק (השכר הממוצע: 7,663 ש"ח נכון ל- 01.01.2008.

לבעל השכלה נמוכה מאלה, לרבות חסר השכלה – עד 37.5% מהשכר הממוצע במשק (השכר הממוצע: 7,663 ש"ח נכון ל- 01.01.2008

לחישוב לפי השכלה של 45% או 55% מהשכר הממוצע, עליך להמציא תעודות על ההשכלה

אופן הגשת התביעה

  1. בקש בסניף הביטוח הלאומי הקרוב למגוריך טפסים לתביעת גמלת נכות ושר"מ
  2. לטופס התביעה יש לצרף מסמכים רפואיים, אישורים על עבודה ושכר או כל הכנסה אחרת
  3. עובד עצמאי יגיש גם אישורים על הקטנת הכנסתו

תחילת הזכאות לקצבה

הזכאות לקצבה מתחילה 90 יום ממועד אובדן הכושר, אך לא מוקדם מ- 15 חודשים מיום הגשת התביעה לנכות.

בעת מילוי הטפסים:

  1. יש להסביר לרופאים מה אומר החוק, ולהסביר מהי המטרה של חוות דעתם.
  2. בשיחה עם רופא תעסוקתי, למשל, יש להסביר כיצד הליקוי פוגע בכושר עבודה.
  3. יש להדגיש לנוירולוג כי חוות דעתו חייבת להתחשב בכך שהפרקינסון הינו דו-צדדי, ושצריך לציין מהי רמת חומרתו והחל מאיזה מועד.
  4. יש להדגיש לרופא פנימאי כיצד הליקויים מפריעים לפעולות היומיומיות.
  5. כדאי להכין טיוטא של המכתב המתאים, ולשאול את הרופא האם זה נראה לו.
  6. והכי חשוב: כתוב אתה מכתב תזכורת לוועדה הרפואית, כפי שיפורט בהמשך.

דרגות קצבת שר"מ

  1. זקוק לעזרה רבה בעשיית רוב פעולות היום יום ברוב שעות היממה 50%
  2. זקוק לעזרה רבה בעשיית כל פעולות היום יום ברוב שעות היממה 100%
  3. תלוי לחלוטין באדם אחר בעשיית כל פעולות היום יום בכל שעות היממה – 150%
  4. קצבה מלאה לדרגה % 100=1763+502 (נכון ליולי 2005, יש להתעדכן)
  5. פעולות יום יומיות: לבישה, אכילה, רחיצה, ניידות בבית, שליטה על הפרשות, או שזקוקים להשגחה מתמדת למניעת סכנת חיים.

מכתב התזכורת לוועדה

רצוי שיודפס על דף בצבע שונה! המכתב יכלול:

  1. נתונים מזהים
  2. תיאור המאמץ שעשית כדי להמשיך לעבוד
  3. ותק במחלה, כולל תיעוד ומסמכים
  4. בעיות, וכיצד הן מפריעות לעבוד, כולל אישור רופא ומספר נספח (אי-כושר)
  5. בעיות תפקוד יומיומי כתוצאה מבעיה רפואית, כולל אישור רופא ומספר נספח (לצורך שר"מ)
  6. בעיות רפואיות בנוסף למחלת הפרקינסון, כולל מועד הופעתם, מלווה באישורים רפואיים.

ראה דוגמאות מפורטות בהמשך.

הוועדה הרפואית

את תיק המסמכים הכן ב- 4 עותקים:

  1. אחד לשלוח לוועדה דרך דלפק הקבלה של סניף הביטוח הלאומי. וודא שאתה מקבל חותמת "התקבל" על גבי העותק שלך.
  2. שמור אצלך 2 עותקים נוספים, למקרה והעותק שלהם לא הגיע לתיק.
  3. עותק רביעי יישאר אצלך בכל מקרה.
  4. עם תחילת הוועדה, מיד תבקש שיתייחסו אל מכתב התזכורת, היות וזכרונך לא כתמול שלשום ואינך רוצה לשכוח נקודות.
  5. אל תחתום על פרוטוקול הוועדה, עד שהפקיד רושם במפורש כי אתה מבקש להתיחס לרשום במכתב התזכורת.
  6. היכנס לוועדה עם בן הזוג ואל תתביש לקבל את עזרתו. אם שואלים אותך אם אתה יכול לרחוץ פנים (שאלה מטעה) ענה את האמת – שכן, אתה יכול לרחוץ פנים, אך אינך מגיע עם היד לחלקים שונים כדי לנגבם (במקרה וזאת האמת כמובן). תוודא שזה יירשם.
  7. אם המזכיר רשם רק חלק מתשובתך – ציין זאת בפניו.

בוועדה הרפואית – כיצד לענות על שאלות מכשילות

אנחנו לא מתכננים את השאלות שמופנות אלינו, אך אנו כן יכולים לתכנן את תשובתינו כך שהאמת תצא לאור.

דוגמאות:

"האם אתה יכול ללכת בביתך?"

יש לומר את האמת, תוך שאתה משקף את מחלת הפרקינסון ואת קשייה. למשל, " במקומות פתוחים אין לי בעיה מיוחדת, אך במקומות צפופים כגון באמבטיה, אני מרגיש שרגלי נדבקות לרצפה."

" כיצד אתה טוען שאינך נייד בביתך?"

ניתן לענות: "היות ובמקומות הצפופים אני נתקע."

זאת תשובה תשובה שתואמת את מצבם של חולי פרקינסון רבים.

(אני למשל כתבתי במכתב התזכורת כי אני נתקע במקומות צרים.)
רצוי לציין עובדות נוספות המתאימות לחולי פרקינסון רבים, כגון "היציאה ממצב הידבקות לרצפה גוזלת לי מאמץ וזמן רב."

ברצוני להציע "מילון" שמסביר למיטב הבנתי את הדברים שנאמרים בזמן וועדה רפואית:

תוציא תעודת זהות = הרופא בודק כמה זמן לוקח לחולה לבצע את הפעולה

תוריד חולצה כדי שאבדוק אותך = כבר בשלב זה, הרופא בודק את יכולתך לעשות זאת

תעלה על מיטת הבדיקה = גם כאן הרופא בודק את היכולת הפיסית שלך לעלות על המיטה

האם את יכול לרחוץ פנים? = אתה עצמאי ברחיצה

האם כואב לך כאן? = הרופא בודק את אמיתות דברייך

האם ישנם דברים נוספים שמציקים/מפריעים? = זכרו: כל מה שלא רשמת לא נרשם. לכן אמור את כל הרשימה שצירפת במכתב התזכורת.

תחתום בבקשה = זכרו: תחמו רק לאחר שאתם מוודאים כי מכתב התזכורת יהיה חלק מההצהרה.

שיטת חישוב אחוזי הנכות הרפואית

נניח שקיבלת 40% לצד ימין + 30% לצד שמאל + 10% על סעיף אורתופדי.

החישוב יהיה כזה:

מחסירים אחוז הנכות הגדול מ- 100%

כלומר: 60% = 40%-100%

אחוז הנכות השני בגודלו מוכפל ביתרה 18% = 30X60

58% = 40+18% אחוז נכות משני סעיפים גדולים ראשונים

42% = 100-58% בהפחתה ממאה אחוז, זה מה שנשאר

4.2% = 42%X10 היתרה מוכפלת באחוז הליקוי השלישי בגודלו

62.6% = 4.2%+58 אחוז נכות משלושת הליקויים.

עכשיו נניח שקיבלת 50% לצד ימין + 40% לצד שמאל + 10% על סעיף אורתופדי.

החישוב יהיה כזה:

50% = 100-50% יתרה לאחר הפחתת ליקוי ראשון בגודלו.

20% = 50X40 היתר מוכפל בליקוי השני בגודלו.

70% = 50%+20% סכום שני הליקויים הראשונים.

30% = 100-70% היתרה ממאה אחוז.

3% = 30X10 כפול אחוז הליקוי השלישי בגודלו.

73% = 50+20+3 לבסוף, חיבור שלושת הליקויים בצורה המשוקללת.

באיזה % נכות רפואית כדאי לבקש פטור ממס הכנסה?

באחוז נכות של 73% בביטוח הלאומי.

החישוב של מס הכנסה מבוצע, ע"פ בג"צ ארבל, בחיבור רגיל של שני צידי נכות פרקינסונית:

90% = 50+40%

10% = 100-90%

1% = 10%X10

91% = 90%+1%

וכאן ניתן לקבל פטור ממס הכנסה.

גמלת ניידות ביטוח לאומי

מקרה הביטוח:
לא הגעת לגיל הפרישה + ועדה רפואית קבעה אחוזי מוגבלות בניידות עקב ליקויים ברגליו, לפי סעיף א.7 – נכון לתאריך 12.7.07
שיעור הגמלה ושאר האפשרויות, כגון בעל רכב שנוהג, שאינו נוהג ואחר מסיע אותו, וכו'.

גובה הקצבות

קצבת נכות מלאה לא כולל תוספות
לנכה עם אי-כושר 75%, הקבצה היא 1,937 ₪ נכון לינואר 2007.
לנכים אלה עם נכות רפואית 50 אחוז לפחות יש תוספת של 208-308 ₪ ביחס ישר לנכות הרפואית.

בין 60-74% זכאים לקצבה חלקית. (יש להתעדכן בתאריך ההגשה – הנתונים הם כאמור נכונים ל- 2007).
גבר שיש לו תלויים זכאי לתוספת עבור 2 תלויים, בגובה 40% לתלוי, מעבר לקבלת קצבאות אחרות לקצבת זקנה.

מקבלי קצבת נכות כללית ומקבלי קצבת הבטחת הכנסה יקבלו את קצבת הנכות הכללית או את קצבת הבטחת ההכנסה עד לגיל הפרישה. מגיל הפרישה יתחילו לקבל קצבת זקנה בלבד.

מי שקיבלו קצבת נכות כללית סמוך למועד שנעשו זכאים לקצבת זקנה, לא תפחת קצבת הזקנה שלהם משיעור קצבת הנכות החודשית האחרונה ששולמה להם, והיא תעודכן בשיעורים ובמועדים שבהם מתעדכנת קצבת נכות כללית.

הערות בהקשר לדרכי מימוש זכויות דרך התדיינות משפטית

עלות טיפול עורך דין משתנה: מפתיחת תיק בלבד, ועד לטיפול מלא עד להכרעת הדין. העלות יכולה להיות משמעותית בהקפה וראוי לברר את כל פרטיה מפורשות מראש.

עלות חברות למימוש זכויות רפואיות אינה כוללת ייצוג בדיונים, ויש לבררה מראש – כי גם הקפה משמעותי לכם.

שיטות התקשרות עם עו"ד

  1. אתה מטפל בתיק והוא מייעץ לך על בסיס שעות.
  2. עורך הדין מטפל בתיק על בסיס אחוזים.

זכור: קיימת תמיד האפשרות שאתה מטפל בתיק לבדך!

בהצלחה!!

לחצו כאן לדוגמה למכתב תזכורת לוועדה רפואית…

דלג לתוכן
הגעת לתפריט הנגישות, לחץ ENTER על מנת לדלג על התפריט.