טיפול בפרקינסון – אפשרויות הטיפול (EPDA)

 

מה הן אפשרויות הטיפול – התמודדות עם מחלת פרקינסון (EPDA)

תרגום חוברת מס 1 מתוך הסדרה (ראה www.parkinsonpoly.com)
תאריך הוצאה בלתי ידוע

מחלת פרקינסון
מחלת פרקינסון הנה הפרעה עצבית שכיחה, מעריכים כי חולים בה ארבעה מיליון איש בעולם.

  1. מחלת פרקינסון הינה הפרעה המתפתחת באיטיות. היא משפיעה על אורחות החיים אך אינה מסכנת חיים. ההתקדמות בחקר הרפואה מאפשרת לרופא ולחולה המטופל שליטה טובה יותר על תנאי החיים בהשואה לעבר
    מחלת פרקינסון נגרמת בשל הפסד או ניוון של תאי עצב המיצרים דופמין במוח. האזור העיקרי הפגוע במוח ניקרא הגרעין השחור.
  2. דופמין הינו הורמון עצבי. אבדן של תאי עצב המכילים דופמין פוגם בשליטה על התנועה בגוף.
  3. הסימנים הראשונים להופעת מחלת פרקינסון מתרחשים כאשר רמת דופמין במוח יורדת מתחת ל 20% בהשואה למצב הנורמלי

מחלת פרקינסון אינה רק מחלת אנשים זקנים
– אף שהגיל הממוצע בו מאובחנת המחלה הוא 60, 5% מהחולים מאובחנים בגיל נמוך מ 40 שנה
– אנשים שאובחנו בגיל 21-40 שנה מוגדרים כחולים במחלת פרקינסון של צעירים

הסימנים (סימפטומים)  של מחלת פרקינסון
לא בכל אדם מופיעים אותם סימנים באותו זמן. המחלה יכולה להשפיע על כל חולה באופן שונה, ובמקרים מסוימים עוברות שנים רבות לפני שמתגלות מגבלויות או בעיות קשות בפעילות היומית
בשלב הראשון של המחלה, הסימנים בדרך כלל מופיעים בפלג גוף אחד ומאוחר יותר עוברות לצידו השני של הגוף
סימפטומים אופיניים למחלת פרקינסון:

  1. רעד בידים, זרועות, רגליים, לסתות ושפתיים
  2. קשיון שרירים
  3. איטיות בתנועה (ברדיקינזיה), קושי בהתחלת תנועה (אקינזיה) כמו למשל בעת קימה מכסא
  4. בעיתיות בשווי משקל, אלו מאפיינות את שלבי המחלה המאוחרים

סימפטומים אחרים שאינם קשורים לתנועה עלולים גם להופיע. אלו כוללים הפרעות שינה, קושי בדיבור ובבליעה, פגיעה בזכרון. על מרבית הסימפטומים הללו ניתן להתגבר באמצעים תרופתיים.

הטיפול במחלת פרקינסון

  1. עדיין לא ידוע במדויק כיצד נגרמת מחלת פרקינסון. במקרים רבים היא מופיעה ללא סיבה נראית לעין ולכן היא מכונה מחלת פרקינסון אידיופטית (ממקור בלתי ידוע)
  2. כרגע טרם נמצאה דרך למנוע או לרפא את מחלת פרקינסון. מאידך, ניתן לשלוט באופן יעיל בסימפטומים באמצעים תרופתיים ו/או ניתוחיים.

שמירה על מאזן תרופתי נכון
• יש לעבוד עם הרופא המטפל כדי למצוא את האיזון התרופתי המתאים באופן פרטני
• הטיפול מתחיל בדרך כלל ברמת מינון תרופתי נמוך. המינון מועלה בהדרגה עד להשגת התוצאה הרצויה
• הרופא ממליץ על טיפול מסוים בהתאם לתמונת הסימפטומים הפרטנית. אנשים שונים יקבלו לכן תרופות שונות. בשלבים הראשונים של המחלה יתכן ולא ידרשו תרופות כלל
• הרופא עשוי לבחון תגובה לתרופות תוך מהלך לקיחתן. רמת מינון התרופות וזמן לקיחתן עשויים להשתנות בהתאם לתגובה (או הופעת תופעות לואי)
• השליטה בסימפטומים היעילה ביותר מושגת בדרך כלל באמצעות שילוב של מספר תרופות

השגת המירב מהטיפול התרופתי
• באופן בלתי תלוי בסוג התרופה חשוב להבין:
– את מינון התרופה ומועד(י) נטילתה במהלך היממה
– תנאי נטילת התרופה (למשל, לפני או אחרי הארוחה)
– אילו תרופות אין לצרוך עם התרופה העכשוית
• נחוץ לשתף את הרופא המטפל בתופעות הלואי הנגרמות בעקבות נטילת התרופה
• רצוי להימנע מלקיחת תרופה חדשה כאשר הרופא אינו זמין (סוף שבוע, חגים, חופשה של הרופא או של החולה)
• רצוי להסתייע בנוסף לרופא באנשי מקצוע (פרא-רפואים) נוספים (ראה חוברת מס. 2)

ריפוי דופמינרגי
• מאחר שסימפטומי מחלת פרקינסון נובעים מחסר דופמין במוח, מרבית המחקר מתמקד בפתרונות דופמינרגיים (קשורים לדופמין). תרופות אלו מוכוונות לתקן את תוצאות הדופמין הטבעי החסר, באמצעות העתקה או חיקוי של פעולתו או בבלימת פרוקו.

טיפול ב levodopa (לבודופא) – אספקת דופמין למח
•  דופמין אינו יכול לחדור למוח (דרך הדם – לאחר מתן דרך הוריד או המזון), לכן הוא מסופק באופן עקיף. החומר לבודופא (או L-dopa) מסוגל לחדור אל המוח, שם הוא הופך לדופמין. לבודופא ניתן בדרך כלל ככדור או קפסולה.
• לבודופא יעיל מאוד בשליטה על מרבית הסימפטומים של מחלת פרקינסון. לאחר 30 שנה מאז פיתוחה תרופה זו עדיין הוא מהוה את ציר הטיפול העיקרי במחלה, מרבית המטופלים מקבלים תרופה זו.
• כאשר החולה אינו מגיב ללבודופא, הדבר מרמז על כך שהמחלה אינה מחלת פרקינסון טיפוסית. קיימות מספר מחלות אחרות המלוות בסימפטומים של מחלת פרקינסון. במצב זה יש צורך בבדיקות  נוספות כדי לאבחן את המחלה (ראה חוברת מס' 5)
• בגוף קיימים אנזימים (זרזים ביולוגיים) המפרקים את הלבודופא, ולכן משך פעולת החומר מוגבלת.
• שני אנזימים מפרקים את לבודופא: דופא-דקרבוקסילז (דדק -DDK  Dopa-decaboxylase) וקטכול או מטיל טרנספראז (קומט -COMT catechol-O-methyltransferase )
• השימוש במעכבים של אנזימים אלו יביא להאטת קצב פרוק לבודופא, יגביר את זמינותו במוח ואת השפעתו החיובית על שליטה בסימפטומים
• מאידך, השפעתו החיובית של לבודופא פוחתת לאחר מספר שנות טיפול. בהמשך החוברת נכללת התייחסות לאתגר של טיפול ארוך טווח במחלת הפרקינסון.
• את המעכב לDDK פיתחו בשנות ה70 בסמיכות להכנסת לבודופא לשימוש
• השימוש המעכב ל DDK מאפשר החדרת כמויות גדולות יותר של לבודופא, ומפחית את תופעות  הלואי (כגון סחרחורת והקאות) הנגרמות בשל ריכוזי לבודופא גבוהים בדם. המעכבים הקיימים הם קרבידופא (carbidopa) ו בנזרזיד (benzeraside)
• מעכב ל COMT פותח בשנות ה 90 הוא מאפשר חשיפה רציפה וממושכת של לבודופא במוח. בעקבות זאת מתארך משך הזמן האפקטיבי של פעילות הלבודופא ומתקצר משך הזמן בו מתבטאים הסימפטומים של מחלת פרקינסון

דופמין אגוניסטים – חומרים המחקים את פעולת דופמין
• אגוניסטים (מתחרים) לדופמין מחקים את פעולת הדופמין הטבעי (לעומת לבודופא המחליף את הדופמין הטבעי)
• מאחר וטיפול ארוך טווח בלבודופא עלול לגרום לסיבוכים (כפי שיתואר בהמשך), במקרים מסוימים רופאים מעדיפים להתחיל תחילה את הטיפול בדופמין אגוניסטים, כדי לאפשר את הטיפול בלבודופא בהמשך
• אגוניסטים יכולים להוות טיפול יעיל באופן בלבדי או בצרוף עם לבודופא. בדרך כלל בסופו של דבר נדרש השימוש בלבודופא
• הבחירה באיזה טיפול רצוי להתחיל (לבודופא או דופמין אגוניסט) מבוססת על מצבו הפרטני של החולה ונתונה לשיקול משותף של הרופא והחולה
• אנשים מסוימים מתקשים לקבל, או מגיבים באופן חלש, לדופמין אגוניסטים, לכן עבורם מתן לבודופא כתרופה ראשונית היא האפשרות המועדפת
• עם כמה מבין תופעות הלואי של דופמין אגוניסטים כמו בחילה ולחץ דם נמוך ניתן להתמודד באמצעות טיטור – מתחילים לקחת את התרופה במינון נמוך, ובאיטיות עולים במינון בהדרגה עד שמושגת שליטה רצויה על הסימפטומים

מעכבי מאו-בי (MAO-B) – מצמצמים את פירוק דופמין במוח
• מאו-בי (monoamine oxidase type B ) הינו אנזים המפרק דופמין במוח. ניתן להשתמש בחומרים המעכבים פעילות של אנזים זה באופן בלבדי (בדרך כלל בשלבי המחלה הראשוניים) או בצרוף עם לבודופא כדי למנוע את פרוק הדופמין והגברת הפעילות של לבודופא

טיפולים שאינם דופמינרגיים
• קיימים טיפולים תרופתיים במחלת פרקינסון שאינם מכוונים ישירות להשפיע על מערכת הדופמין. לכאן שייכים החומרים האנטי-כולינרגיים המעכבים את פעילותו של ההורמון העצבי אצטיל כולין. במוח הבריא קיים בדרך כלל איזון בין דופמין ואצטיל כולין. בחולה פרקיננסון קיים עודף יחסי באצטיל כולין, עקב הדלדול בדופמין. חומרים אנטי כולינרגיים יכולים לפעול בכוון השגת האיזון, אך יעילותם נופלת מזו של לבודופא.
• אמנטדין (Amantadine) הינו חומר המשחרר דופמין או בולם חומר עצבי אחר – גלוטאמאט (glutamate). שימוש באמנטדין שכיח בתחילת המחלה, או בהמשכה כדי לטפל בתנועות בלתי רצוניות (dyskinesea) שמקורן בטיפול ממושך בדופמין
• מדריך קצר לטיפולים תרופתיים במחלת פרקינסון מובא בהמשך

טיפולים עתידיים
• המטרה המתמשכת היא לספק תרופה שתעזור לחולי הפרקינסון לקיים אורח חיים נורמלי במידת האפשר. חוקרים וקלינאים מחפשים בקביעות דרכים לשיפור השליטה על הסימפטומים, כמו גם למניעת התפתחות תופעות לואי
• מאמץ מחקרי רב הושקע בעבר בפיתוח תרופות המאפשרות הפעלה טבעית (פיזיולוגית) וממושכת של הקולטנים לדופמין במוח
• בעתיד, מרבית המחקר בריפוי מחלת הפרקינסון יושקע בפיתוח אמצעים שיגנו על או יחזירו למוח את יכולת יצור הדופמין
• חוקרים בוחנים את הישום של השתלת תאים במח, באמצים כירוגיים,  המחליפים את התאים הפגועים המייצרים דופמין. כמו כן נבחנים אמצעים המבוססים על הנדסה גנטית

מדריך קצר לתרופות המיועדות לטיפול במחלת פרקינסון
תרופה (1) דוגמאות לתרופות קיימות (2) הערות
תרופות המחליפות דופמין
לבודופא (Levodopa) + מעכב DDC  Sinemet (levodopa +carbidopa
Medopar (levodopa+benserazide) לבודופא מוגש בצרוף המעכב DDC ובכך נמנעת  הפיכתו לדופמין בזרם הדם בטרם הגיעו למוח
תרופות המגבירות את זמינות לבודופא – מעכבי COMT
אנטאקאפון (Entacapone) Comtan/Comtess שילוב של מעכבי COMT ומעכבי DDC להשגת מירב ניצול הלבודופא
טולקפון (Tolcapone)3 Tasmar
תרופות המחקות את פעולת הדופמין – דופמין אגוניסטים
ליסוריד (Lisurid) Revanil Dopergin • אגוניסטים לדופמין מזוהים ע"י קולטני הדופמין במוח והם מחקים את האות (signal) של דופמין האובד במחלת פרקינסון
• בד"כ מתחיל הטיפול במינון נמוך, העולה אחר כך, כדי לצמצם תופעות לואי
ברומוקריפטין (Bromocriptine) Parlodel Parlodel-MR
קברגולין (Cabergolin) Cabaser
פרגוליד (Pergolide) Celance Permax
פרמיפקסול (Pramipexol) Mirapex Mirapexin
רופינירול Ropinirole)) Requip
אפומורפין (Apomorphine) Apo-go • בחולים מסוימים אפומורפין מסייע מאוד כאמצעי חילוץ המאפשר שליטה על התסמינים
• ניתן בדרך כל בזריקה או בעירוי מתמשך מתחת לעור, בבטן, בירך או ביד
תרופות המאריכות את משך זמן זמינות הדופמין4
סלג'ילין (Selegiline)  Eldepryl Eldeprine Movergan
Zelapar • מעכב מונואמין אוקסידז מסוג B, ניתן באופן בלבדי או בצרוף עם לבודופא
תרופות המעכבות את פעולת אצטיל כולין
טריהקסיפנידיל (Trihexiphenidyl) Artane • לתרופות אנטיכולינרגיות השפעה נמוכה על סימני הפרקינסון, בעיקר רעד
• מאחר ובחולים מבוגרים שכיחות תופעות הלוואי (שכחה, הזיות, בלבול) גבוהה יותר, ניתנות תרופות אלו לחולים צעירים יותר
בנזטרופין מסילט (Benztropine mesilate) Cogentin
אורפנדרין (Orphenadrine) Disipa
פרוציקלידין (Procyclidine) Kemadrin
תרופות המעכבות את פעולת גלוטאמאט
אמנטדין (Amantadine) Simmetrel בעבר שימש רק בתחילת המחלה. כיום בשימוש גם בשלבים מתקדמים יותר כדי לשלוט בתנועות בלתי רצוניות
1- מרבית התרופות למחלת פרקינסון ניתנות כטבליות
2- ניתנות רק דוגמות. כל תרןפה יכולה להיות קיימת בשם אחר שאינו מוזכר כאן
3- לטולקפון יש מגבלות שימוש חמורות בארה"ב ושוויץ. איננו זמין במרבית ארצות אירופה ובקנדה. כאשר קיים השימוש מלווה בבקרה תמידית של רמות אנזימים בדם המעידים על תפקודי כבד
4- [הערת המתרגם] גם רסג'לין (אזילקט) שייכת לקבוצה זו

התמודדות ארוכת טווח עם מחלת פרקינסון
• במהלך הזמן עם התקדמות המחלה, הטיפול בה עלול להיות פחות יעיל, יכולים להופיע סימפטומים נוספים אשר אינם מגיבים לטיפול הנוכחי
•  תרופות כדוגמת אגוניסטים לדופמין עשויים להיות יעילים כאמצעי בלבדי בשלבי המחלה המוקדמים כאשר הסימפטומים הינם מתונים קלים. עם התקדמות הסימפטומים נדרש בדרך כלל טיפול בלבודופא
• אמנם שימוש בלבודופא מאפשר שליטה טובה בסימני המחלה, אך יעילות התרופה דועכת לאחר מספר שנים של שימוש בה. כתוצאה מכך בפרקי זמן מסוימים הסימנים, כולל רעד, קישיון ותת-תנועתיות, אינם ניתנים יותר לשליטה. מצב זה ידוע כ wearing off"" (אפקט גמר השפעת התרופה ). בחוברת מס 4 מצויה התייחסות רחבה יותר לתופעה זו
• אצל מספר חולים, הדבר עלול להוביל למעברים חדים בין מצב בהם הסימפטומים מצויים תחת שליטה מלאה (תקופות של "on") למצב בו הסימפטומים אינם בשליטה (תקופות של "off") – תופעת ה "on-off"
• הפרעות תנועתיות נוספות עלולות להופיע כגון תנועות בלתי רצוניות. ניתן לטפל בהן בדרך כלל בעצה אחת עם הרופא על ידי שימוש במגוון מתאים של תרופות.

הסבר לירידת האפקטיביות של לבודופא עם הזמן
החוקרים מניחים כיום כי הסיבוכים המלווים את הטיפול בלבודופא נובעים מצרוף של מספר גורמים:
– עם התקדמות מחלת הפרקינסון, מספר תאי הדופמין במוח ממשיך לרדת, פוחת לכן מספר התאים במוח המסוגלים לקלוט ולאגור את התרופה – המוח מאבד את יכולת הויסות (buffering) שלו
– כתוצאה מאבדן יכולת ויסות זו התנודתיות (גאות ושפל) ברמת לבודופא בדם כתוצאה ממתן סטנדרטי של התרופה אינם ניתנים יותר לשליטה ותנודות אלו מתורגמים לתנודות גדולות ברמת דופמין במוח
– לדעת החוקרים התנודות ברמת לבודופא בדם ובמוח בשלבים מתקדמים של מחלת פרקינסון גורמים לשינויים חשמליים במוח. הדבר משפיע על עיבוד הנתונים במוח וגורם להתפתחות תנועות בלתי רצוניות
– מקובל לחשוב שבאמצעות שמירה על יציבות ברמת לבודופא בדם וצמצום התנודתיות ברמתו במוח ניתן לצמצם הפרעות אלו, לדחות את הופעתן ואולי אף לבטלן
– אגוניסטים לדופמין מספקים גירוי יציב יותר של הציר הדופמינרגי בגלל יכולתם לחקות את פעולת הדופמין במוח
– בניסויים בהם הערו לחולי פרקינסון את הלבודופא לוריד, התקבלה רמה יציבה יותר של החומר בדם ובמוח
– באופן מעשי ניתן להשיג באופן מתמשך רמה יציבה של לבודופא באמצעות שימוש בחומרים דוגמת מעכבי DDC ו COMT, חומרים אלה מצמצמים את פרוק הלבודופא ומשפרים את השפעתו הטיפולית.

ניתוחים במחלת פרקינסון
הניתוחים הראשונים במחלת פרקינסון החלו בשנות ה50 וה60 במאה שעברה, עוד לפני פיתוח הלבודופא. בשנים האחרונות התעורר עניין מחודש בגישה הניתוחית לחולי פרקינסון. זאת בשל התקדמות טכנית באמצעי הניתוח, שיפור בהבנת האירועים במוח הנגרמים במהלך המחלה, שיפור באמצעי הדמיה (כמו CT – טומוגרפיה ממוחשבת ו MRI – דימות תהודה מגנטית). CT הינה בדיקה בקרני רנטגן המספקת תמונות של המוח ואילו MRI משתמשת בשדות מגנטיים כדי לקבל תמונות מפורטות וחדות של המוח.
בשל סיכון מסוים, הגישה הניתוחית מופעלת רק לאחר שטיפול בלבודופא אינו יעיל דיו בשליטה על סימני המחלה.

טיפולי כריתה טיפולים כירורגיים במחלת פרקינסון כללו בעבר טיפולי "כריתה" שנועדו להסיר או להרוס אזורים מוגדרים במוח. הטיפולים מכוונים לשלושה אזורים עיקריים :
• Thalamotomy – הריסת חלק קטן מאזור הקרוי תלמוס (רמה). זה נעשה בכדי לטפל ברעד שאינו ניתן לשליטה ע"י תרופות
• Pallidotomy – הריסת חלק מאזור הקרוי גלובוס פאלידוס. זה נעשה כדי להקל על מצבים קשים של תנועות בלתי רצוניות
• Subthalamic nucleotomy הריסת אזור במוח הקרוי הגרעין הסוב-תלמי (תת רמה). זהו האזור המטופל בעיקר כיום, מאחר ובאמצעות שינוי תפקודו ניתן לשפר רבים מסימני הפרקינסון
גירוי מוחי עמוק • במקום הריסת אזור מסוים במוח, משתילים באזורים מוגדרים במח אלקטרודות השולחות גירוים חשמליים
• גירוי מוחי עמוק, בעיקר באזור גרעין הסוב-תלמי, ניתן לחולים אשר סימני המחלה אינם נשלטים כהלכה על ידי תרופות
השתלות (ניתוחים משקמים) • טכניקה ניתוחית חדשה מבוססת על השתלת תאי עצב עובריים כתחליף לפחת בתאים מיצרי הדופמין
• קיימת התקדמות מבטיחה בתחום, אך עדיין הנושא נמצא בשלב מחקרי
• שתלים של תאים עובריים (בהם ניתן לגרום לתאים להפוך לתאים מיצרי דופמין המושתלים במוח) נחקרים אף הם כיום כאמצעי טיפולי עתידי

שאלות נפוצות לגבי מחלת פרקינסון והטיפול בה

כיצד אדע אם אני חולה במחלת פרקינסון
סימני המחלה הראשונים של מחלת פרקינסון הינם קלים והופעתם הדרגתית. בתחילה החולה עלול להרגיש בעייפות, בחוסר יציבות או באיטיות באופן כללי. בדרך כלל חברים או בני משפחה מרגישים ראשונים בשינוי. הם יכולים להרגיש למשל בשינויים בהבעת הפנים או בהפחתת הדיבור. עם התקדמות המחלה מתחילים להופיע סימני המחלה האופייניים יותר. בדרך כלל הופעת רעד היא סימן המחלה הראשון הגורם לחולה לפנות רופא. מאידך, סימנים אלו עשויים להופיע גם אצל אדם בריא, ולכן הגדרת המחלה מבוססת על צרוף מורכב של סימנים ותגובות. לא קיים כיום מבחן ספציפי לאפיון מחלת הפרקינסון.
האם מחלת פרקינסון מועברת בתורשה
רק מספר קטן של מקרי מחלה (2-3%) הינו משפחתי. זוהו עד כה מספר גנים הקשורים במחלה. ההפרעה התורשתית השכיחה ביותר קשורה בגן פרקין (Parkin) ומתבטאת בהופעה מוקדמת של המחלה. סיבתם של מרבית מקרי המחלה אינה ידועה ולכן מכונה idiopathic (ממקור בלתי ידוע). לדעת חוקרים רבים מרבית מקרי הפרקינסון קשורים בצרוף של הזדקנות, רגישות גנטית וגורמים סביבתיים.

האם תרגול גופני יכול לסייע לחולי פרקינסון
תרגול עקבי יכול לסייע בשמירה על גמישות, יציבה טובה, חיזוק שרירים, גמישות מפרקים ולהביא לשיפור זרימת דם ללב ולראות. בנוסף התרגול עשוי לסייע בהתמודדות יום-יומית עם סטרס, ונותן למתרגל תחושה של השג ושליטה במצבו. פיזיותרפיסט יכול לסייע בקביעת תכנית תרגול ומתיחות מתאימה. שיטות נוספות כגון שיטת אלכסנדר, יוגה, טאי-צי יכולות אף הן לסייע. טכניקת אלכסנדר מחזקת באמצעות שיעורים אינדיווידואליים את הקשר בין החשיבה והשרירים. שיטה זו יכולה לסייע בבקרת שיווי משקל ותנועה אצל חולים במחלת פרקינסון.  טיפולים משלימים מהווים לעיתים חלק מתכנית שיקום כוללת לחולה.

כלים להתמודדות עם מחלת פרקינסון
חשוב לשמור על קשר עם הרופא ואנשי מקצוע נוספים ולעבוד אתם כצוות. חשוב לקחת את התרופות בהתאם להנחיות ולדווח לרופא כיצד הן פועלות ואם מתעוררות בעיות בגללן. מסירת מידע מלא לרופא, למשל באמצעות ניהול יומן, עשויה לסייע מאוד לרופא, ולמטופל, בקבלת החלטות נכונות. חשוב מאוד לשמור על רמת פעילות נאותה, ככל שתרבה בפעילות כך תרבה גם יכולת ביצוע הפעילות. באם קבלת תוכנית תרגול מהרופא או הפיזיותרפיסט, השתדל לבצעה, אף אם היא נראית קשה בתחילה. באמצעות  התמודדות נאותה וגישה חיובית יכולים חולי פרקינסון לצפות לניהול אורח חיים מלא ומספק.
תירגם מאנגלית – עמי אריאלי

דלג לתוכן
הגעת לתפריט הנגישות, לחץ ENTER על מנת לדלג על התפריט.