מבוטחים רבים משלמים סכומים גבוהים לחברות הביטוח השונות מדי חודש עבור כיסוי של ביטוח סיעוד, בתקווה שאם חלילה יהפכו לסיעודיים ויזדקקו לתגמולי הביטוח – חברת הביטוח תעמוד לימינם. באופן לא מפתיע יש לומר, תביעות סיעוד רבות אשר מוגשות לחברות הביטוח נדחות באופן שרירותי ומנותק מהמציאות, תוך גרימת עוול קשה למבוטחים. בסקירה זו, אסביר מהו ביטוח סיעוד, כיצד מממשים את הזכויות, מהם נימוקי הדחייה הנפוצים של חברות הביטוח ומה עושים כאשר חברת הביטוח מחליטה לדחות את התביעה.

ביטוח סיעוד – מהו?

ביטוח סיעוד הינו למעשה חוזה הנכרת בין חברת ביטוח למבוטח, לפיו מוסכם כי במקרה בו יתקיים "מקרה הביטוח" והמבוטח יהפוך להיות סיעודי בהתאם לתנאי פוליסה, יהא על חברת הביטוח לשלם תגמולים חודשיים קבועים, באחת משני דרכים, פיצוי או שיפוי, במהלך התקופה הקבועה בפוליסה וזאת כנגד תשלומי דמי ביטוח חודשיים (בעגה המקצועית "פרמיה") מצידו של המבוטח. בשלב זה, עולה השאלה באילו מקרים יהא זכאי מבוטח לתגמולי ביטוח חודשיים בפוליסת סיעוד?

ובכן, יש לכך תשובה ברורה מאוד. לפני שנים רבות, הגדיר המפקח על הביטוח מהו מצב בו ייחשב מבוטח כסיעודי, וזו גם הקביעה במרבית פוליסות ביטוח הסיעוד הקיימות כיום. למעשה, נקבעו שתי חלופות למצב סיעודי, אשר אמורות לזכות בתגמולי ביטוח חודשיים: הראשונה, אי יכולת של מבוטח לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות, הנקראות פעולות ה – ADL (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, ניידות). חשוב לציין כי די באי יכולתו של מבוטח לבצע 50% מכל פעולה על מנת לעמוד בהגדרה זו. השנייה, הימצאו של אדם במצב של "תשישות נפש", שהינו מצב אשר מתבטא בפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית והאינטלקטואלית של המבוטח, הכוללת, בין היתר, ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח קשר או ארוך וחוסר התמצאות בזמן ובמקום אשר דורשים השגחה במרבית שעות היממה, על מנת שלא יהווה סכנה לעצמו ולסובבים אותו. ככלל, הסיבה להימצאו של מבוטח במצב זה הוא מחלת האלצהיימר או מצב דמנטי כזה או אחר.

אני סיעודי – מה הלאה?

כאשר מגיעה העת בה מבין המבוטח או מי מבני משפחתו כי הוא עונה להדגרת "מקרה הביטוח" למצב סיעודי כמפורט לעיל, הרי שעליו להגיש את תביעת הסיעוד לחברת הביטוח. נקודה זו חשובה מאוד, שכן הגשת התביעה בצורה נכונה ונהירה, מחזקת את הסיכוי שחברת הביטוח תאשר את התביעה ותשלם את תגמולי הביטוח בהתאם.

התביעה מוגשת באמצעות ערכה מובנית שניתן למצוא באתר של חברת הביטוח הרלוונטית, אליה יש לצרף כל מסמך המעיד על מצב סיעודי כאמור, לרבות תיעוד רפואי ממומחים מתאימים, פרוטוקולים של המוסד לביטוח לאומי ועוד. לאחר שהתביעה מוגשת, לחברת הביטוח עומדת הזכות לבדוק את המבוטח ע"י מעריך סיעודי מטעמה, בכדי לבחון באם מצבו אכן עונה להגדרת "מקרה הביטוח", בבדיקה שנקראת הערכה תפקודית ו/או קוגניטיבית. לרוב, מי שמבצע את הבדיקה מטעמה הינו רופא מומחה בתחום הגריאטריה או הנוירולוגיה, אך ייתכן כי במקרים מסוימים תשלח חברת הביטוח עובד סוציאלי, אח או אחות. בהתאם לממצאי ההערכה הנ"ל, חברת הביטוח מחליטה אם לאשר או לדחות את התביעה. לצערנו, הנתונים הסטטיסטיים מראים כי לא מעט תביעות סיעוד נדחות בנקודה זו, מנימוקים כאלה ואחרים.

נימוקי דחייה נפוצים של חברות הביטוח בתביעות סיעוד

• "מקרה הביטוח" אינו מתקיים: כאמור, קיימות שתי חלופות להתקיימות מקרה ביטוח למצב סיעוד. חברת הביטוח העושה שימוש בנימוק זה, טוענת למעשה כי המבוטח מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות היומיום ושהוא אינו עונה להגדרה של "תשוש נפש". זהו הנימוק השכיח והנפוץ ביותר, ולכן חשוב מאוד שלא להתרגש ממנו, אך לשים לב על בסיס מה טוענת חברת הביטוח טענה זו. ייתכן והמקור לכך הינו בבדיקת המעריך הסיעודי  מטעמה אשר קבע כי מקרה הביטוח לא מתקיים, או דווקא כתוצאה מממצאי חקירה סמויה שניהלה חברת הביטוח. כך או אחרת, לא מדובר אלא במחלוקת רפואית בין המבוטח לחברת הביטוח ועל כן בטרם ביצוע כל פעולה נוספת, מומלץ להיוועץ ברופא מומחה ובמקרה הצורך לפנות לעו"ד העוסק בתחום אשר יוכל לבחון את הזכויות של המבוטח בהתאם לתנאי הפוליסה והחליט כיצד לפעול הלאה.

• הפרה של חובת הגילוי: לא אחת, מבוטחים נתקלים בדחיה מצד חברת הביטוח לשלם את התגמולים, בטענה לפיה המבוטח הופרה חובת הגילוי בעת ההצטרפות לפוליסה, בהתאם לסעיף 6 לחוק חוזה הביטוח. כלומר, חברת הביטוח טוענת שבשעה שחתם המבוטח על הצהרת הבריאות, הצהיר המבוטח על מצב בריאותי ו/או תפקודי שונה מזה שהיה בפועל, באופן שהיה משפיע על קבלתו לביטוח. בהתאם לכך, חברת הביטוח עושה שימוש בסעיפים 7-8 לחוק חוזה הביטוח וטוענת שהיא פטורה מתשלום תגמולי הביטוח, בין אם באופן חלקי ובין אם באופן מלא, שכן לו היה המבוטח עומד בחובת הגילוי, הייתה חברת הביטוח מקבלת אותו לביטוח בתנאים אחרים או לא מקבלת אותו כלל. חשוב כי הנטל להוכיח שהפר המבוטח את חובת הגילוי הקיימת בדין מוטל על חברת הביטוח, והדבר כלל אינו פשוט. אציין שבמקרים רבים, זוהי דווקא חברת הביטוח אשר מבצעת שורה של הפרות בעת צירוף מבוטחים לפוליסת הסיעוד, החל מפיקוח קלוקל על הצטרפות המבוטח לפוליסה, דרך משלוח של שאלונים גורפים מהם לא ניתן ללמוד דבר על מצבו הבריאותי של המבוטח, וכלה בהפרה של חובת היידוע והווידוא ביחס לתנאים וחריגים בפוליסה. כל אלה, יש בהן להחליש את טענות חברת הביטוח בקשר להפרת חובת הגילוי מצד המבוטח. מכאן, ברור כי בשל ההתנהלות של חברות הביטוח השונות, אשר עושות לעיתים שימוש באמצעים פסולים על מנת לדחות את התביעות המגיעות לפתחן, מומלץ לפנות לעו"ד העוסק בתחום, ומכיר את השיטות של חברות הביטוח, למען בחינת העניין וגיבוש החלטה כיצד להתמודד עם קביעות חברת הביטוח.

• התקיימות חריג בפוליסה: בכל פוליסה קיימים חריגים רבים אשר בנסיבות מסוימות פוטרים את חברת הביטוח מתשלום תגמולי הביטוח. פערי הכוחות בין חברות הביטוח למבוטחים הם עצומים ומקבלים תוקף משנה בחוזה הביטוח, אשר מנוסח באופן בלעדי ע"י חברת הביטוח ולא ניתן לשינוי ע"י המבוטח. בשל הפערים הללו, כאשר חברת הביטוח טוענת לפטור מתשלום תגמולי הביטוח החודשיים בשל חריג או סייג מסוים הקיים בפוליסה, הדבר אינו מהווה סוף פסוק, ויש דרכים רבות להתמודד עם כך, קל וחומר כאשר בתי המשפט מודעים לעניין. חשוב להבין, כי ע"פ פסיקת בית המשפט העליון, בעוד שנטל ההוכחה באשר להתקיימות מקרה הביטוח מוטל על המבוטח, הרי שהנטל להוכיח כי מתקיים החריג מוטל על חברת הביטוח. במקרה בו חברת הביטוח עושה שימוש בנימוק זה, מומלץ לפנות לעו"ד העוסק בדיני ביטוח ובקיא בפוליסות השונות, בכדי לבחון את הדרך בו יישמה חברת הביטוח את החריג והאם עמדה בנטל המוטל עליה, באם הוסבר למבוטח אודות החריג ערב הצטרפותו לביטוח וכן האם עשוי החריג להיחשב כתנאי מקפח בחוזה אחיד שדינו להתבטל.

• מקרה הביטוח אירע טרם ההצטרפות לפוליסה: נימוק נוסף בו חברות הביטוח נוהגות לעשות שימוש, הוא נימוק אשר פוטר אותן מתשלום תגמולי ביטוח, באמצעות סעיף 16 לחוק חוזה הביטוח, בטענה כי המבוטח הפך לסיעודי עוד בטרם הצטרפותו לפוליסה. במקרה זה, חוזה הביטוח לכיסוי סיכון שבעת כריתת חוזה הביטוח כבר חלף, אינו רלוונטי ובטל. ההיגיון מאחרי טענה זו הינו למנוע אפשרות של מבוטחים להצטרף לפוליסת ביטוח בידיעה שמקרה הביטוח כבר מתקיים ולתבוע את תגמולי הביטוח באופן מידי. ככל וחברת הביטוח משתמשת בנימוק זה כדי לדחות את תביעת הסיעוד, מומלץ להיוועץ עם עו"ד הבקיא בתחום על מנת לבחון כראוי האם אכן היה המבוטח במצב סיעודי כהגדרת המונח בפוליסה, ערב ההצטרפות לביטוח.

קיבלתי מכתב דחייה – מה עושים?

כאמור לעיל, לחברות הביטוח עומדים אמצעים רבים לדחות תביעות ביטוח, אמצעים אשר נעשה בהם שימוש רב ומגוון. משכך, אם קיבלתם מכתב דחייה, אין צורך להתרגש ויש לפעול בצורה הבאה. ראשית, עמדו על קבלת מכתב דחייה מחברת הביטוח. ע"פ פסיקת בית המשפט העליון וחוזרי המפקח על הביטוח, חברת הביטוח חייבת לנמק במסגרת מכתב הדחיה את מלוא טענותיה, שאם לא כן, היא לא תוכל לטעון טענות אחרות, קרי נימוקי דחייה נוספים, בהמשך. שנית, אל תרוצו להגיש ערעור. מדובר בטעות נפוצה של מבוטחים רבים, אשר מגישים ערעור מיד לאחר קבלת מכתב הדחייה מבלי להבין את משמעות הדבר. הואיל וחזית הטענות של חברת הביטוח מוגבלת למכתב הדחייה בלבד, הרי שלאחר הגשת ערעור לזכותה של חברת הביטוח עומדת האפשרות לטעון נימוקי דחייה נוספים ולבצע למעשה "מקצה שיפורים" שיכול להקטין את סיכויי התביעה אם יחליט המבוטח להגיש תביעה לבית המשפט. שלישית, כדאי לאסוף את כל הרשומה הרפואית הרלוונטית של מבוטח החל מ – 3 עד 5 שנים טרם מועד מכתב הדחייה, ולפנות עימה לעו"ד העוסק בתחום לצורך בחינת סיכויי התיק וגיבוש אסטרטגיה משפטית מתאימה.

מהאמור לעיל, ברור שהאינטרסים של חברת הביטוח והמבוטח שונים לחלוטין. בעת התנגשות אינטרסים אלה, לרוב אלו הן חברות הביטוח שיוצאות עם ידן על העליונה. לפיכך, מעולם אל תקבלו את עמדת חברת הביטוח כמובנת מאליה. פנו לעו"ד העוסק בדיני ביטוח אשר יוכל לסייע לכם לממש את הזכויות בהתאם לפוליסה ולדין.

The post ביטוחי סיעוד appeared first on עמותת פרקינסון בישראל.

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?

לא מעט אנשים מחליטים לרכוש פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, שמא יום יבוא ולא יוכלו עוד לעבוד מפאת מצבם הבריאותי וחברת הביטוח תעמוד לימינם ותשלם את התגמולים המגיעים להם, כתחליף להכנסה החודשית של המבוטח. לרוב, על מנת לקבל תגמולי ביטוח חודשיים, נדרש מבוטח לאבד 75% מכושר עבודתו, כאשר התביעה נבחנת בהתאם לפוליסה שרכש (כיסוי לאובדן כושר עבודה לכל "עיסוק סביר" או לתפקיד ספציפי המוגדר בפוליסה). בנוסף, קיימת אפשרות לרכוש הרחבה לכיסוי הביטוחי כך שתגמולים יינתנו גם באובדן כושר עבודה חלקי, החל משיעור של 25%.

כמובן שאין המדובר בכיסוי מוחלט מפני כל סיבה שהובילה לאובדן כושר העבודה, כך שבתנאי הפוליסה קבועים סייגים, כמו שימוש באלכוהול או סמים, מעשים פליליים או פיגועי טרור מסוימים.

חשוב להבין שבחינת התביעה נעשית על בסיס שיעור הנכות התפקודית שיש למבוטח ולא על בסיס שיעור הנכות הרפואית. כלומר, בעוד שהנכות הרפואית מסתמכת על הליקויים המנויים בתקנות הביטוח הלאומי, הרי שהנכות התפקודית נבחנת באספקלריה רחבה יותר, וכוללת את גילו של המבוטח, סוג עבודתו והפעולות שהוא נדרש לבצע במסגרתה, ניסיונו התעסוקתי ועוד. לכן, ברוב המקרים קיים פער, לעיתים מהותי ביותר, בין הנכות הרפואית לזו התפקודית.

האם ישנו הבדל בין הפוליסות המשווקות ע"י חברות הביטוח השונות?

בהחלט. כאשר אדם נמצא במצב של אובדן כושר עבודה, יש לבחון בצורה מקצועית את מלוא זכויותיו הביטוחיות בהתאם לפוליסה שרכש. קיימות פוליסות ביטוח רבות השונות האחת מהשנייה. השוני יכול להתבטא בהגדרת מקרה הביטוח, גובה הפיצוי החודשי במידה ומבוטח יענה על הגדרת מקרה הביטוח וכן תנאים רבים אחרים, לרבות הסייגים למקרה הביטוח.

ההבדל העיקרי ואולי החשוב ביותר אותו יש להכיר טמון דווקא בהגדרת מקרה הביטוח. כלומר, בשוק הביטוח הנוכחי ניתן למצוא שלושה כיסויים מרכזיים לאובדן כושר עבודה, השונים האחד מן השני בעיקר בהגדרת מקרה הביטוח. הראשון, פוליסה לכל עיסוק. מדובר בפוליסה בסיסית במסגרתה בוחנים את יכולתו של המבוטח לעסוק בכל עיסוק, באופן קבוע או זמני בשיעור של 75% לכל הפחות. לרוב, מבוטח בפוליסה מסוג זה יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בנסיבות חריגות ומצבים רפואיים קשים ביותר אם הוא אינו יכול לעבוד בשום עבודה. הגדרה זו מזכירה למדי את הגדרות הביטוח הלאומי בענף נכות כללית [ראו בנוסף, כתבה שפורסמה כאן באתר בנושא: קצבת נכות כללית].

השני, פוליסה לפי עיסוק סביר. במסגרתה בוחנים את יכולתו של המבוטח לעסוק בכל עיסוק סביר אחר (מלבד עבודתו) בהתאם להשכלתו, ניסיונו המקצועי והכשרתו. אמנם הסיכוי לקבלת תגמולי ביטוח בהתאם לפוליסה זו גבוה יותר מהסיכוי בפוליסה לכל עיסוק, ואולם הפוליסה דנן מעלה מכשולים רבים, נתונה לפרשנות בדבר "העיסוק הסביר", ולמעשה מהווה כר פורה לדחיות של חברות הביטוח. השלישי, פוליסה לפי עיסוק מקצועי. במסגרתה נבחנת יכולתו של המבוטח לעסוק בעיסוק הספציפי בו עסק טרם אובדן הכושר. בפועל, מדובר במוצר הביטוחי הטוב ביותר שניתן לרכוש לכיסוי מפני מצב של אובדן כושר עבודה, שכן הגדרת מקרה הביטוח לא נתונה לפרשנות ובחינת התביעה נעשית בצורה עניינית אך ורק בנוגע לעיסוק הספציפי של המבוטח.

איך מגישים תביעה?

ככל ומבוטח סבור שהוא מצוי באי כושר ולמעשה אינו מסוגל לעבוד כבעבר, עליו להגיש תביעה בהתאם לפוליסה שרכש אצל חברת הביטוח. את התביעה מגישים באמצעות טופס תביעה ייעודי שניתן למצוא באתר האינטרנט של חברת הביטוח או לקבלו באמצעות פניה ישירה לחברה הרלבנטית. במסגרת טופס התביעה, יש למלא את כל הפרטים הנדרשים ולציין מהם הליקויים הרפואיים מהם סובל המבוטח, וכיצד הם משפיעים על כושר השתכרותו. כמו כן, יש לצרף תיעוד רפואי לטופס התביעה המעיד על כל המגבלות והקשיים התפקודיים. יובהר כי אין מניעה לצרף אף תעודה רפואית או חוות דעת של רופא מומחה, אשר יעריך את מלוא הליקויים ויקבע את אופן השפעתם על היכולת של המבוטח להשתכר, בהתאם להגדרה הרלבנטית בפוליסה.

לעבוד ולקבל תגמולי ביטוח – האמנם?

שאלה נפוצה בקרב מבוטחים רבים נוגעת לאפשרות של מבוטח, להמשיך ולעבוד חרף מגבלותיו, ובמקביל לקבל תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה. התשובה לכך תלויה במספר גורמים, ביניהם והחשוב ביותר הינו הגדרת מקרה הביטוח.

ככלל, רוב פוליסות הביטוח המשווקות כיום בישראל ע"י תאגידי הביטוח השונים, כוללות תנאים בפוליסה האוסרים על מבוטח לעבוד. משכך, אם מבוטח אכן עושה כן, ויש לו הכנסות מעבודה, יכולה חברת הביטוח, בנסיבות מסוימות, להתנער מתשלום התגמולים ולהפסיקם באופן מידי.

בהקשר זה חשוב לציין כי קיימים כיסויים ביטוחיים מגוונים, כאשר בחלקם ניתן לרכוש כיסוי מורחב יותר מפני אובדן כושר עבודה, בדמות אובדן כושר עבודה חלקי. דהיינו, בעוד שאובדן כושר עבודה מלא נבחן לפי אי יכולתו של המבוטח לעבוד ולקבל הכנסות בהיקף של 75% לכל הפחות, ברי שאובדן כושר עבודה חלקי נבחן לפי אי יכולתו של המבוטח לעבוד ולקבל הכנסות בהיקף של 25% עד 75%. כך שבהחלט ייתכן שמבוטח בעל כיסוי רלבנטי מפני אובדן כושר עבודה חלקי ימשיך לעבוד חרף מגבלותיו. למעלה מכך, מבחינה עקרונית, אין כל מניעה שמבוטח הטוען שמצוי באובדן כושר עבודה מלא (כאמור, מבוטח שאינו יכול לעבוד בהיקף של 75% למצער), יעבוד ויקבל הכנסות בהיקף שאינו עולה על 25%, ואולם עניין זה נתון לפרשנות רפואית רחבה באמצעותה יכולה חברת הביטוח לדחות את התביעה.

נימוקי דחייה נפוצים

לא אחת נתקלים מבוטחים רבים, בניהם לא מעט חולי פרקינסון, בדחיות עקב מגוון רחב של נימוקים במטרה להתחמק מתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה. להלן הנימוקים השכיחים ביותר בהם עושות שימוש חברות הביטוח השונות:

• המבוטח אינו עונה להגדרת מקרה הביטוח – לאחר שהמבוטח מגיש את התביעה, לחברת הביטוח הזכות לבדוק אותו ע"י רופא מומחה מטעמה. במקרים רבים, אותו רופא קובע שהמבוטח אינו מצוי באובדן כושר עבודה כהגדרתו בפוליסה, או במילים אחרות טוענת חברת הביטוח שהמבוטח יכול לעבוד ולא זכאי לתגמולי ביטוח. הואיל ולעיתים הנימוק של חברת הביטוח מתבסס על טענה רפואית, הרי שהדבר נתון לפרשנות ומחייב בירור רפואי מעמיק באמצעות רופאים מומחים שאינם בעלי עניין בתיק. בנוסף, חשוב להבהיר שלחברת הביטוח עומדים אמצעים רבים על מנת לבחון תביעה המגיעה לפתחה, לרבות שימוש בחוקרים פרטיים, כך שמבוטחים רבים נתקלים בדחיות על רקע עריכת חקירה סמויה מטעם חברת הביטוח, אשר מעלה ממצאים שהמבוטח מסוגל לעבוד ועל כן אינו עונה להגדרת מקרה הביטוח.
• אי גילוי – מדובר באחת מהטענות השכיחות ביותר בהן עושות שימוש חברות הביטוח בכדי להתנער מתשלום תגמולי הביטוח. בפועל, טוענת חברת הביטוח כי במועד ההצטרפות לביטוח, לא גילה המבוטח נתונים רפואיים חשובים, אשר לו היו עומדים בפני חברת הביטוח בזמן אמת, לא היה המבוטח מתקבל לביטוח כלל, או לכל הפחות, לא היה מתקבל בתנאים דומים. בהקשר זה יש לציין כי הנטל הראשוני להוכיח כי המבוטח הסתיר פרטים בעת ההצטרפות, מוטל על חברת הביטוח, לרבות במקרה בו סבורה חברת הביטוח שהייתה למבוטח כוונת מרמה.
• מתקיים חריג למקרה הביטוח – בפוליסות הביטוח השונות קיימים שלל חריגים לכיסוי, מה שנקרא האותיות הקטנות, אשר לעיתים יכולים להביא לדחיית התביעה. יוער, כי בהתאם לפסיקת בית המשפט, אמנם הנטל להוכיח כי מתקיים מקרה הביטוח מוטל על המבוטח, ואולם נטל ההוכחה של החריג למקרה הביטוח מוטל על חברת הביטוח. מכל מקום, בית המשפט בוחן כל מקרה בהתאם לנסיבותיו, ולכן אף אם החריג מתקיים, במקרים רבים לבית המשפט סמכות להורות לחברת הביטוח לשלם למבוטח את התגמולים להם הוא זכאי, לרבות אם החריג אינו סביר או שהוכח שהחריג לא הוסבר כראוי בעת ההצטרפות לביטוח.

חברת הביטוח דחתה את התביעה – מה לעשות?

ראשית, הדבר הכי חשוב שדווקא לא צריך לעשות, זה להיכנס ללחץ. במקרים רבים, חברות הביטוח פועלות באסטרטגיה זו כדי להתחמק מתשלום תגמולי ביטוח, על אף שע"פ כל הנתונים נראה שהמבוטח זכאי לתגמולים, הווה אומר – מעין שיטת "מצליח". אין להתרגש מהדבר. יש דרכים להתמודד עם דחיה של חברת הביטוח. בשלב הראשון, חשוב לעמוד על מכתב דחיה מסודר וברור. לאחר מכן, מומלץ להתייעץ עם עו"ד אשר עוסק בתחום, כדי לבחון את האפשרויות המשפטיות העומדות לרשות המבוטח, ובכלל זה הגשת תביעה משפטית נגד חברת הביטוח.

דבר נוסף שראוי לציין הוא טעות נפוצה בקרב מבוטחים רבים, כאשר לאחר הדחיה, מגישים ערעור על קביעות חברת הביטוח, חלף פניה מקדימה לעו"ד. בהקשר זה, יש לדעת כי ע"פ הלכת בית המשפט העליון, מלוא נימוקי חברת הביטוח במסגרת מכתב הדחיה, תוחמים את גדר המחלוקת. כלומר, בעת ההליך המשפטי (לאחר הגשת תביעה לבית המשפט) כל טענות ההגנה שתעלה חברת הביטוח, אינן יכולות לחרוג ממכתב הדחיה. הגשת ערעור כאמור, מאפשר לחברת הביטוח לטעון טענות נוספות מעבר למכתב הדחיה, ולשפר את עמדתה באופן משמעותי.

מהאמור לעיל, ניתן להבין שחברות הביטוח נמצאות עם ידן על העליונה. יש מאחוריהן גב כלכלי ומקצועי איתן, והן אינן בוחלות באמצעים כדי להשיג את מטרתן. מנגד, המבוטח הפשוט לא אחת נדרש להתמודד עם מצבים לא פשוטים, ולעיתים עושה טעויות אשר יכולות לפגוע בזכאותו לתגמולי הביטוח. לפיכך, אם איבדתם את כושר העבודה, מומלץ להתייעץ עם עו"ד הבקיא בתחום דיני הביטוח כדי לבחון את זכאותכם ולמען שתקבלו הכוונה נכונה בכל הנוגע להתנהלות למול חברת הביטוח.

The post ביטוח אובדן כושר עבודה appeared first on עמותת פרקינסון בישראל.

החוק בישראל מאפשר לנכים לקבל שלל קצבאות והטבות מהמוסד לביטוח לאומי, לרבות פטור ממס הכנסה, אשר לנכים רבים יכול להיות משמעותי ביותר. המקור החוקי לכך הינו סעיף 9(5) לפקודת מס הכנסה. לא מדובר בפטור "אוטומטי" לכל מבוטח בביטוח לאומי אשר הוכר כנכה, אלא יש להגיש בקשה מתאימה לפקיד השומה ובמסגרתה לעמוד במספר קריטריונים קבועים, ובעיקר שיעור הנכות הרפואית שנקבעה למבקש.

מי זכאי לפטור ממס הכנסה?

ישנם 4 תנאים מצטברים שעמידה בהם מזכה בפטור ממס הכנסה. כלומר, די בכך שהמבקש לא יעמוד בתנאי אחד כדי לשלול זכאותו לפטור ממס.

תנאי ראשון, ואולי הברור מאליו, הינו קיומן של הכנסות חייבות במס, שכן לא ניתן לקבל פטור ממס הכנסה כאשר למבוטח אין הכנסות.

תנאי שני, עוסק במשך תקופת הנכות הרפואית שנקבעה למבקש. ככל והנכות הרפואית נקבעה לפרק זמן של 185 ימים לכל הפחות, תנאי זה מתקיים. כך יוצא, שגם מבקשים אשר סובלים מנכות רפואית זמנית, אשר עולה על התקופה האמור, יעמדו בתנאי במסגרת הליך בדיקת זכאותם לפטור ממס.

תנאי שלישי, בו לרוב נתקלים בקושי המהותי בדרך לפטור ממס הינו שיעור הנכות הרפואית. ע"פ החוק, מבקש בעל נכות רפואית בשיעור של 100% שמקורו בליקוי אחד או מבקש בעל נכות רפואית משוקללת בשיעור של 90% (זמנית) לכל הפחות או 89.1% (צמיתה) אם מקורו במספר ליקויים – יעמוד בתנאי וייתכן ויהא זכאי לפטור ממס הכנסה. חשוב להבהיר כי מדובר אך ורק על שיעור הנכות הרפואית, בלא קשר לנכות התפקודית רלבנטית לענף הנכות הכללית. לכן, אין כל חשיבות לפגיעה בכושר השתכרותו של המבקש, אלא רק למכלול הליקויים הרפואיים מהם סובל.

תנאי רביעי, הינו שהנכות הרפואית נקבעת ע"פ אחד מן החוקים העיקריים בדבר קביעת שיעור נכות רפואית, המפורטים בסעיף 9(5) וביניהם, חוק הנכים (תגמולים ושיקום), חוק הביטוח הלאומי, חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה, חוק נכי המלחמה בנאצים ועוד.

בנוסף לנכים העומדים בקריטריונים המפורטים לעיל, גם נכים ליקויי ראיה או בעלי תעודת עיוור יהיו זכאים לפטור ממס הכנסה עד לאותה תקרה כפי שזכאים נכים אחרים. לצד זאת, חשוב להבין כי אין גיל המבוטח אינו מעלה או מוריד לעניין הזכאות לפטור ממס, כך שגם מבוטחים אשר עברו את גיל הפרישה, יהיו זכאים להגיש לפקיד השומה את הבקשה לפטור, בהנחה כמובן שהם נושאים בתשלומי מס.

אילו סוגי הכנסה נכללים בפטור ממס?

נכה אשר עומד בקריטריונים המפורטים לעיל, עשוי להיות זכאי לפטור ממס עבור הכנסות מיגיעה אישית, קרי הכנסות מעבודה – כשכיר או מעסק, וכן הכנסות שלא מיגיעה אישית, קרי הכנסות שמתקבלות שלא באופן ישיר מעבודה, למשל הכנסות מהשכרת נכסים, ריבית מפיקדונות בבנק או תשואות מהשקעות בשוק ההון.

כמו כן, הפטור ממס חל אף על ריבית שמקורה בכספי פיצויים או ביטוח אשר התקבלו עקב תביעה בגין נזקי גוף, והופקדו בפיקדון, בתוכנית חסכון אן בקופת גמל.

עד לאיזו תקרת הכנסה ניתן לקבל פטור ממס?

כשם שהפטור ממס אינו ניתן באופן אוטומטי לכל נכה, כך גם הוא אינו ניתן בעבור כל סכום, אלא יש תקרה מסוימת אשר משתנה משנה לשנה. חשוב לציין שלתקופת הנכות ישנה חשיבות בקביעת ההכנסה הפטורה ממס, שכן לו נקבעה נכות רפואית זמנית בחלק משנת המס, הרי שגובה ההכנסה הפטורה יהא יחסי לשיעור תקופת הנכות בשנה הנוכחית.

תקרת ההכנסה הפטורה ממס, נכון לשנת 2021, הינה 614,400 ₪ לשנה, אך רק על הכנסה מיגיעה אישית ובמקרים בהם נקבעה נכות לתקופה של 365 ימים לכל הפחות. ככל והנכות נקבעה לתקופה קצרה יותר, בין 185 ל – 364 ימים, תקרת ההכנסה הפטורה ממס פוחתת משמעותית, ועומדת על 73,560 ₪. אם נקבעה נכות שתקופתה משתרעת על פני שתי שנות מס, הרי שמלוא הסכום הפטור ממס לא יהא גבוה יותר מהתקרה שנקבעה בשנת המס הראשונה.

הפטור ממס ניתן גם עבור הכנסה שלא מיגיעה אישית עד לתקרה של 73,560 ₪, ובלבד שההכנסה מיגיעה אישית אינה עולה על התקרה הזו, בלא תלות באורך תקופת הנכות שנקבעה. במילים אחרות, אם הכנסתו השנתית של נכה, מיגיעה אישית ולא מיגיעה אישית, עולה על 73,560 ₪, אז הפטור ממס יינתן עד לתקרה זו בלבד. כאשר עסקינן בהכנסה מריבית המשולמת עבור כספי פיצוי או ביטוח אשר שולמו בגין נזקי גוף והופקדו בפיקדון, חסכון או בקופת גמל, אזי הפטור יינתן עד לתקרה של 302,640 ₪ לשנת מס, רק במקרים בהם ההכנסה מיגיעה אישית לא תעלה על 73,560 ₪, כל זאת נכון לשנת 2021.

כיצד ניתן לקבל את הפטור?

על מנת לקבל את הפטור ממס הכנסה יש להגיש תביעה באמצעות לפקיד השומה הקרוב למקום מגוריו של הנכה, באמצעות טופס 1516. לבקשה יש לצרף אסמכתאות בדבר הנכות הרפואית שנקבעה, כלומר, פרוטוקול הוועדה הרפואית של הגוף הרלוונטי אשר קבע אותה, בהתאם לאחד החוקים המפורטים לעיל.

נכה אשר לא הגיש תביעה דומה בעבר, ולא אושר לו פטור ממס שכזה, ייתכן שיהיה זכאי להחזר מס רטרואקטיבי עד 6 שנים.

כל אימת שמגיש הבקשה עומד בתנאי הזכאות אשר נקבעו בחוק והמפורטים לעיל, פקיד השומה יאשר את הבקשה ויעניק לו פטור ממס.  יחד עם זאת, מבקשים אשר לא נקבעו להם אחוזי נכות רפואית או שנקבעו להם אחוזי נכות בשיעור שאינו מתאים, עדיין יכולים להשיג את הפטור, אך רק על דרך הגשת בקשה לפקיד השומה, בצירוף התיעוד הרפואי הרלוונטי, אשר יעבירה למוסד לביטוח לאומי, וזה האחרון ישלח הזמנה לבדיקה בוועדה רפואית. הגשת תביעה בצורה זו, כרוכה בתשלום אגרה בסך של 659 ₪.

ככל ולמבוטח לא נקבעה נכות רפואית בטרם הגשת הבקשה, הרי שלצורך הכרה בזכאותו לפטור ממס, עליו לעמוד בפני וועדה רפואית אשר מורכבת מרופא מומחה וממזכיר. במסגרת הוועדה, המבקש מציג בפני הרופא את מלוא תלונותיו, ובמידת הצורך מתבצעת בדיקה פיזית מתאימה. בסיום הבדיקה, לאחר שהמבקש יוצא מהחדר, מסכם הרופא את ממצאיו, קובע את החלטתו ומעבירה למס הכנסה. לאחר שהחלטת הרופא מתקבלת במס הכנסה, פקיד השומה שולח למבוטח מכתב הודעה אודות החלטת הוועדה הרפואית.

על הוועדה הרפואית הנ"ל ניתן להגיש ערר לוועדה הרפואית לעררים בתוך 45 ימים ממועד קבלת ההחלטה.

לסיכום, נראה שעל פניו תנאי הזכאות לפטור הכנסה ברורים ואינם מותירים לפקיד השומה מרווח שיקול דעת באם ליתן את הפטור, או לאו. יחד עם זאת, המציאות מלמדת כי ישנן מחלוקות רבות בדרך אל הפטור המיוחל, ובעיקר בנוגע לשיעור הנכות הרפואית שהינה התנאי המחמיר ביותר. לכן, אם הגעתם להחלטה להגיש בקשה לפטור ממס, מומלץ לקבל ייעוץ וליווי מעו"ד העוסק בתחום כדי שתוכלו למצות את זכויותיכם באופן מלא, ולהימנע מקשיים במהלך הליך קבלת הפטור ממס.

The post פטור ממס הכנסה appeared first on עמותת פרקינסון בישראל.

גמלת ניידות – סל הטבות

גמלת הניידות נועדה לסייע לאנשים הסובלים מליקויים ברגליהם המגבילים אותם הניידות להשתלב בחברה, במעגל העבודה ולפתח חיים בלתי תלויים עד כמה שניתן. למעשה, קצבת הניידות היא רכיב אחד בלבד כחלק מסל שלם של הטבות הניתנות לאנשים המתקשים בניידות והזכאים לה במסגרת גמלת הניידות מהמוסד לביטוח לאומי. מרבית ההטבות נוגעות לבעלי רכב, כגון: מתן הלוואה עומדת, לצורך מימון מלא או חלקי של המיסים החלים על הרכב, הלוואה לרכישת אביזרים מיוחדים לרכב והתקנתם, החזר הוצאות לרכישת אביזרים ברכב פרטי והתקנתם, לימודי נהיגה ברכב עם אביזרים מיוחדים ואף שירותי גרירה.

חשוב לציין שהזכאות לקצבת הניידות אינה תלויה בעובדה האם יש ברשות המבוטח רכב, אם לאו, אלא ניתנת בכל מקרה, ומטרתה לסייע במימון הוצאות הניידות באשר הן. גובה קצבת הניידות משתנה מתקופה לתקופה והוא תלוי בגורמים שונים. נכון ליום 1.1.2021 גובה הקצבה לחסרי רכב עומד על 2,364 ש"ח לחודש לקצבה בסיסית ויכולה להגיע עד ל – 2,847 ₪ במקרים מסוימים, ואילו גובה הקצבה לבעלי רכב משתנה בין מבוטח למבוטח ונע במנעד רחב המתחיל ממאות שקלים בודדים ויכול להגיע עד כדי 8,000 ₪ בתלות בגודל הרכב, סוג הרכב, עלות האביזרים המיוחדים שיש בו (אם בכלל), אחוז המוגבלות שנקבעה, האם המבוטח משתכר והמרחק בין מקום מגוריו ממקום עבודתו של המבוטח.

תנאי זכאות לבעלי רכב

בעל רכב המוגדר ע"י הביטוח הלאומי כ"מוגבל בניידות" זכאי לקצבת ניידות בהתאם לחומרת ליקוייו, ובלבד שלא הגיע לגיל הפרישה ושיש ברשותו רכב, שבו הוא נוהג או לחילופין שמורשה נהיגה נוהג בו, בהתאם לאישור הביטוח הלאומי. הקביעה באם מבוטח נחשב "מוגבל בניידות" נתונה לשיקול דעת הוועדה הרפואית של משרד הבריאות, בהתאם לקביעותיה בדבר הליקויים ברגליו של המבוטח. כמו כן, על המבוטח להיות בעל רכב עם רישיון נהיגה בתוקף, אשר הוועדה הרפואית קבעה כי שיעור נכות הינו 40 אחוז לכל הפחות. מי שחסר רישיון נהיגה, הרי שהוא זכאי לקצבת ניידות רק אם נקבע כי שיעור נכותו הינו 60 אחוז לכל הפחות.

הדין בישראל לא מאפשר הגשת תביעה לגמלת ניידות לראשונה לאחר גיל הפרישה, אך מבוטח אשר הוכר כמוגבל בניידות וקיבל קצבה טרם גיל הפרישה, יהא זכאי להמשיך ולקבלה גם לאחר גיל הפרישה. חשוב לציין שאם הרכב נרכש באמצעות הלוואה עומדת, אזי שמו של בעל הרכב חייב להופיע ברישיון הרכב. ואילו אם הרכב נרכב ללא שימוש בהלוואה עומדת, אזי שמו של בעל הרכב אינו חייב להופיע ברישיון, וכך, מספיק שהבעלות תהיה על שם בן/בת הזוג או אפוטרופוס.

תנאי זכאות לחסרי רכב

קצבה ניידות לחסרי רכב משולמת על מנת להשתתף בהוצאות הניידות של המבוטח שאין ברשותו ובבעלותו רכב. תנאי הזכאות לחסרי רכב רחבים יותר, ויש שיגידו נוקשים יותר, אשר כוללים מספר אפשרויות חלופיות המזכות בקצבה. כך, מבוטח שאין ברשותו רכב כלל או שרכבו מושבת מסיבה כזו או אחרת יהיה זכאי לקצבת ניידות בהתקיימותם של תנאים מצטברים, באופן הבא:

אפשרות ראשונה: המבוטח הגיע לגיל 18, נקבעה לו מוגבלות בניידות השיעור שלא פוחת מ – 80 אחוז, הוא משתכר, קרי שהכנסתו עולה על סכום מסוים שנקבע ע"י הביטוח הלאומי וכן שהמבוטח אינו נכה כהגדרתו בחוק הביטוח הלאומי. אפשרות שנייה: המבוטח הגיע לגיל 18, הוא מקבל קצבת שירותים מיוחדים ונקבעה לו מוגבלות מוחלטת בניידות, כלומר 100 אחוז או שהוועדה הרפואית קבעה שהוא זקוק בכיסא גלגלים ושהוא עושה בו שימוש בפועל. אפשרות שלישית: המבוטח מקבל קצבת ילד נכה ונקבעה לו מוגבלות בניידות בשיעור שאינו פוחת מ – 80 אחוז או שהוועדה הרפואית קבעה שהוא זקוק בכיסא גלגלים ושהוא עושה בו שימוש בפועל. אפשרות רביעית: מבוטח בוגר שנקבעה לו מוגבלות בניידות בשיעור של 100 אחוז או קטין שנקבעה לו מוגבלות בניידות בשיעור של 80 אחוז לכל הפחות או שהוועדה הרפואית קבעה שהוא זקוק בכיסא גלגלים ושהוא עושה בו שימוש בפועל. בנוסף, יש להראות שהמבוטח שוהה במוסד ועליו לצאת ממנו לכל הפחות 6 פעמים בחודש למטרות מסוימות כגון: עבודה, לימודים, שיקום, התנדבות או פעילות חברתית כזו או אחרת, וזאת מבלי שהמוסד ממן את הוצאות יציאות המבוטח כאמור. יתר על כן, יש להוכיח כי הוא זכאי לקצבת שירותים מיוחדים או ילד נכה, אולם לא מקבלה עקב שהיותו במוסד.

פנייה לוועדה הרפואית של משרד הבריאות

לפני הגשת תביעה לקבלת הטבות ניידות לביטוח לאומי, קצבת ניידות או כל הטבה אחרת, יש לעבור את המשוכה הרפואית של הוועדה המחוזית במשרד הבריאות, שקובעת אם הפונה, המבוטח בביטוח הלאומי, מוגבל ניידות ומהו שיעור מוגבלותו. תחילה, יש להגיש לוועדה הרפואית המחוזית של משרד הבריאות בקשה לגמלת ניידות באמצעות טופס מיוחד לקביעת מוגבלות בניידות. לטופס זה יש לצרף את מלוא התיעוד הרפואי, לרבות חוות דעת רפואית מטעם רופא מומחה, המתארת את הליקויים הרלבנטיים לבקשה. לאחר הגשת הבקשה, היא תיבחן ויוחלט אם לדחותה על הסף עקב אי עמידה בקריטריונים הנדרשים, או אם נמצא שהבקשה תקינה, יזומן המבקש לבדיקה בוועדה הרפואית פיזית ע"י הרופאים מטעם משרד הבריאות. לבדיקה בוועדה מומלץ להגיע יחד עם כל המסמכים הרפואיים בדבר הליקויים והמגבלות בניידות שיכולות להביא לקביעת מוגבלות בניידות שתביא לזכאות לגמלה. בתום הבדיקה תסכם הוועדה את ממצאיה ותשלח את קביעותיה לנבדק. רק אם ייקבע שלמבוטח מוגבלות בניידות בשיעור מתאים לקבלת גמלה, ניתן יהיה להגיש את התביעה לביטוח הלאומי. יחד עם זאת, חשוב להדגיש כי אף אם דחתה הוועדה את בקשת המבוטח או קבעה שיעור מוגבלות שאינו מספיק לקבלת גמלה, באפשרות המבוטח להגיש ערר על ההחלטה לוועדה הרפואית לעררים לענייני ניידות. במסגרת הערר יכולה וועדת העררים לשנות את הקביעה של הוועדה הקודמת, הן על בסיס התיעוד הרפואי שצורף לערר והן על בסיס הבדיקה שתבוצע. בנסיבות מסוימות, ניתן להגיש ערעור על החלטת וועדת העררים על דרך פנייה לערכאות השיפוטיות.

הגשת תביעה לביטוח הלאומי

ככל והוועדה הרפואית או וועדת העררים קבעה שהמבוטח "מוגבל בניידות" בשיעור התואם את דרישות החוק לקבלת קצבת ניידות, אזי יש להגיש תביעה לביטוח הלאומי לקבלת ההטבות במסגרת גמלת הניידות. לתביעה יש לצרף את כל המסמכים הרלבנטיים לצורך הוכחת הזכאות לקצבה, לרבות תיעוד רפואי, אישור לימודים או עבודה ועוד. חשוב להבין שקביעת המוגבלות בניידות בשיעור מתאים אינה כשלעצמה מזכה בקצבה והביטוח הלאומי יכול לדחות את התביעה מסיבות שונות. גם עם מצב זה ניתן להתמודד על דרך הגשת ערעור לבית הדין האזורי לעבודה.

כפי שניתן להבין מהסקירה לעיל, הדרך לקבלת קצבת ניידות וכלל ההטבות במסגרת הגמלה עצמה אינה קלה, ולעיתים מבוטחים רבים נתקלים בקשיים הן בהכנת התיק באופן ראוי והן בהתמודדות עם קביעותיהן של הוועדות השונות. לכן, ליווי וייעוץ של עו"ד העוסק בתחום הביטוח הלאומי יכולים להתגבר על המכשולים בדרך, לשנות לחלוטין את התוצאה הסופית ולמצות את מלוא זכויות המבוטח ע"פ דין.

The post מתקשים בהליכה? גמלת ניידות appeared first on עמותת פרקינסון בישראל.

אנשים רבים בעלי מוגבלות פיזית, וביניהם חולי פרקינסון, לרוב כאלה הסובלים ממחלה מתקדמת, נדרשים לעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיום וכן להשגחה במרבית שעות היממה. ייתכן ואותם אנשים, המבוטחים במוסד לביטוח לאומי, יהיו זכאים לקצבת שירותים מיוחדים, בין אם הם מקבלים קצבת נכות כללית ובין אם לאו. למעשה, קצבת שירותים מיוחדים הינה קצבה כספית המשולמת ע"י המוסד לביטוח לאומי לזכאים לה, בהתאם לרמת תפקודו ולרמת התלות של המבוטח בזולת. עבור הנכים הקשים שאינם יכולים לצאת לעבודה, ואדרבא, כאלה שאף נדרשים להעסיק עזרה סיעודית, קצבה זו הופכת למשמעותית ביותר, ומסייעת להם לחיות בכבוד.

במסגרת מאמר זה, אסקור מהם תנאי הזכאות לקצבה ושיעורה, כיצד מגישים את התביעה, לרבות ההתנהלות למול הוועדה של הביטוח הלאומי וכן אתייחס למצב בו התביעה נדחתה ודרכי הפעולה האפשריים בעקבותיה.

מי זכאי לקצבת שירותים מיוחדים?

ניתן למנות 4 תנאי סף לזכאות לקצבת שירותים מיוחדים:

• התנאי הראשון, הינו גיל המבוטח. לקצבה זכאים מבוטחים החל מגיל 18 ועד 6 חודשים לאחר גיל הפרישה, 62 לנשים ו – 67 לגברים.

• התנאי השני, הינו הימצאות בארץ ישראל. במרבית המקרים, מי שאינו נמצא בארץ בעת הגשת התביעה לא יהא זכאי לקצבה. יחד עם זאת, בנסיבות מסוימות, מבוטח אשר הגיש תביעה ויצא מהמדינה לאחר שקיבל לפחות שני תשלומים, יהיה זכאי לקצבה למשך חודשים ספורים. בנוסף, קיימות נסיבות חריגות, בהם יכול מבוטח לקבל את הקצבה בחו"ל לתקופה של עד 24 חודשים ככל ויצא לחו"ל לצורך עבודה או טיפול רפואי, ואף ללא הגבלה בהנחה ומדובר במבוטח שנמצא בשליחות בחו"ל מטעם המדינה.

• התנאי השלישי, הינו קבלת קצבת נכות כללית כאשר נקבעה למבוטח נכות רפואית בשיעור של 60% לכל הפחות, או שהמבוטח אינו מקבל קצבת נכות כללית, אולם בוועדות הרפואיות נקבע כי סובל מנכות בשיעור של 75% לפחות וכן שהוא אינו מקבל קצבה מיוחדת לנפגע בעבודה ואינו משתכר למעלה מפי 5 מהשכר בממוצע במשק בחודש.

• התנאי הרביעי, הינו שהמבוטח אינו נמצא במוסד רפואי כזה או אחר.

למעשה, עד שלב זה מדובר בתנאי סף בלבד, שאינם יורדים לעומק העניין ואינם בוחנים את מצבו של המבוטח. זכאותו של התובע לקצבת שירותים מיוחדים נקבעת בהתאם להחלטתה של הוועדה הרפואית, כפי שיוסבר בהמשך.

גובה הקצבה

גובה הקצבה לה יהיה זכאי התובע נקבע בהתאם לדרגת תלותו באחר בביצוע פעולות היומיום.

קיימות 3 רמות זכאות לקצבת שירותים מיוחדים:

• הראשונה, קצבה בשיעור של 50% המשולמת למבוטח שזקוק לעזרה משמעותית במרבית פעולות היומיום לאורך רוב שעות היממה, או למבוטח שזקוק להשגחה קבועה. נכון ליום 1.1.2020 סכום הקצבה הינו 1,427 ₪ בחודש.

• השנייה, קצבה בשיעור של 112% המשולמת למבוטח שזקוק לעזרה משמעותית בכל פעולות היומיום לאורך רוב שעות היממה. נכון ליום 1.1.2020 סכום הקצבה הינו 3,334 ₪ בחודש.

• השלישית, קצבה בשיעור של 188% המשולמת למבוטח שנמצא תלוי באופן מוחלט בעזרת האחר בביצוע כל פעולות היומיום לאורך כל שעות היממה. נכון ליום 1.1.2020 סכום הקצבה הינו 5,341 ₪ בחודש.

הגשת תביעה

לו המבוטח עומד בתנאי הסף כאמור לעיל, הוא יכול להגיש את תביעתו. במסגרת התביעה נבחנת יכולתו של התובע בביצוע 5 פעולות היומיום לפי מבחן ה – ADL (הלבשה, רחצה, אכילה, ניידות ושליטה על סוגרים) וכן בביצוע 6 פעולות נוספות הנוגעות לניהול משק הבית (הכנסת מזון, הפעלת מכשירי חשמל, אחזקת בית, טיפול תרופתי, קניות מחוץ לבית וסידורים מוסדיים וכספיים). כמו כן, נבדק האם התובע מהווה סכנה לעצמו או לאחרים וכנגזרת האם ישנו צורך בהשגחה. בכדי להגיש תביעת שירותים מיוחדים על התובע למלא טופס תביעה ייעודי ולצרף אליו את מלוא התיעוד הרפואי שמעיד על מצבו הרפואי והתפקודי, בדגש על יכולתו לבצע פעולות יומיומיות. במקרה בו התובע החליף את מקום עבודתו כחצי שנה טרם הגשת התביעה, אזי נדרש לצרף גם תלושי שכר של חצי שנה האחרונה. יובהר, ככל ואדם אחר מגיש את התביעה בשם התובע, למשל קרוב משפחה, הרי שיש לצרף לתביעה ייפוי כוח או כל מסמך אחר המתיר לאותו אדם לפעול בשם התובע, לדוגמא: צו אפוטרופסות או ייפוי כוח מתמשך.

התביעה לקצבת שירותים מיוחדים יכולה להיות מוגשת באופן פיזי לסניף הביטוח הלאומי הקרוב לבית התובע וכן באמצעות הדואר או הפקס. בנוסף, קיימת אפשרות להגיש את התבעה באופן מקוון דרך אתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי.

הגשתי תביעה, מה הלאה?

לאחר שהתובע מגיש את תביעתו, היא תיבחן ע"י רופא מטעם המוסד לביטוח לאומי, וככל שיקבע כי התביעה עומדת בתנאי הסף שפורטו לעיל, לרוב יזומן התובע לבדיקה בוועדה רפואית. בנסיבות מסוימות, בעיקר במקרים קשים מבחינה רפואית, הרופא שבוחן את המסמכים יכול להחליט כי במקרה דנן לא נדרשת התייצבותו של התובע לבדיקה ע"י הוועדה, ובמצב כזה תינתן האבחנה ללא נוכחותו. הוועדה הרפואיות מורכת ממזכיר הוועדה, מרופא אחד או שניים (לרוב לפחות אחד מהם מומחה בשיקום) ולעיתים גם מעובד סוציאלי. ככל ואכן נדרשת בדיקת גופנית בוועדה, אזי מומלץ להגיע מוכנים עם רשימה מלאה של המחלות, הליקויים והקשיים התפקודיים שיש לתובע, לרבות מלוא המסמכים הרפואיים המעידים על כך. יתר על כן, אם כל המסמכים הרפואיים לא הועברו במסגרת התביעה, ניתן להציגם פיזית בפני הוועדה. חשוב להבין, כי וועדה זו לא בוחנת את נכותו של התובע, אלא רק את השפעתה על יכולתו לבצע את הפעולות היומיומיות ועל כך יש לשים את הדגש. כמובן שלבדיקה בוועדה ניתן, ואף מומלץ להגיע בליווי של אדם נוסף, לרבות עורך דין העוסק בתחום. עורך דין שמתמחה בתחום יוכל לשטח בפני הוועדה באופן נהיר את מצבו הרפואי המלא של התובע ובכך לסייע לוועדה להגיע למסקנה הנכונה, וכמובן להגיע לתוצאה האופטימלית מבחינת התובע. בתום הבדיקה, הרופא מסכם את הממצאים וקובע את מידת תלותו של התובע באחר. קביעה זו מועברת לפקיד התביעות של הביטוח הלאומי שמחליט בדבר זכאותו של התובע לקצבת שירותים מיוחדים ושיעורה.

ערר על קביעות הוועדה

מי שהגיש תביעה ואינו מרוצה מקביעות הוועדה הרפואית, בין אם התביעה נדחתה כליל ובין אם ישנה מחלוקת באשר למועד תחילת הזכאות לקצבה או בנוגע לשיעורה, לרוב רשאי לפנות לוועדת עררים לשירותים מיוחדים בערר מנומק בתוך 90 ימים ממועד קבלת ההחלטה בכתב. לצד זאת, כדי שהתובע יהא זכאי להגיש את הערר עליו להראות שהוא עומד באחד משלושת התנאים הבאים: 1. הוא מקבל קצבת נכות כללית ונקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות. 2. הוא אינו מקבל קצבת נכות כללית, אולם נקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 75% לפחות. 3. הוא היה זכאי לקצבת שירותים מיוחדים טרם הגיעו לגיל הפרישה. במסגרת הערר יש לטעון מדוע שגתה הוועדה הרפואית בקביעותיה ולצרף תיעוד רפואי רלוונטי, ואף הערכות רפואיות ו/או חוות דעת של רופאים מומחים בתחום המעידים על הקושי בביצוע פעולות היומיום. ככל וגם לאחר וועדת העררים נותרה הקביעה בעינה, יכול התובע להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה בתוך 60 ימים ממועד קבלת ההחלטה הכתובה (הערעור יהיה על שאלות משפטיות בלבד).

מקרה נוסף שראוי לציין הוא דחיית זכאותו של התובע עקב הוראות החוק או התקנות כך שלא ניתן לקבל קצבה בגלל מקור חיצוני (למשל: הוא מקבל גמלת ניידות, מתגורר בחו"ל מאושפז במוסד סיעודי ועוד), ולא בגלל המצב הרפואי, הרי שניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה, ישירות לאחר הוועדה הראשונה, וזאת בתוך 12 חודשים מקבלת ההחלטה בכתב.

לסיכום, ניתן לראות שהדרך אל קבלת קצבה שירותים מיוחדים יכולה להיות רצופה במכשולים וקשיים לא מעטים. לכן, מומלץ להיוועץ בעו"ד העוסק בתחום לאורך כל ההליך, למען שמלוא הטענות הרלוונטיות יוצגו בפני הוועדה הרפואית ושהמבוטח יגיע מוכן אליה, וכך יקבל את הקצבה לה הוא זקוק.

The post קצבת שירותים מיוחדים appeared first on עמותת פרקינסון בישראל.

למעשה, גובה קצבת הנכות תלוי בעיקר בדרגת אי-הכושר ממנה סובל המבוטח, ולכן בנקודה זו טמון הקושי המרכזי למול ענף נכות כללית במוסד לביטוח לאומי, להוכיח כי נגרמה ירידה בכושר עבודתו של מבוטח במידה המצדיקה קבלת קצבה. כמו כן, לעיתים רבות קיימת מחלוקת באשר לתקופת אי-הכושר שנקבעה, שכן ייתכן והמוסד לביטוח לאומי יסבור שמצבו הרפואי והתפקודי של המבוטח הינו זמני לכל היותר, וכי בעתיד תיתכן הטבה מסוימת במצבו אשר תשפיע על יכולת השתכרותו ובהתאם על זכאותו לקצבה.

חולי פרקינסון רבים פונים לענף נכות כללית בביטוח הלאומי כדי לממש את זכויותיהם לקצבה, ולא אחת נדחים מסיבות כאלה ואחרות.

לאור הקשיים הללו, אסקור במסגרת מאמר זה את תנאי הזכאות לקצבת נכות כללית, התהליך שיש לעבור לצורך קבלת הקצבה וכן האפשרויות העומדות בפני מבוטח אשר אינו שבא רצון מהחלטת המוסד לביטוח לאומי בעניין זכאותו לקצבת נכות.

תנאי הזכאות לקצבת נכות

הזכאות לקצבת נכות כללית מותנית בעמידה ב – 4 תנאים מצטברים. תנאי ראשון הינו גיל ותושבות. לקצבה עשויים להיות זכאים תושבי ישראל בלבד, החל מגיל 18 (ובמקרים מסוימים אף מגיל 16) ועד לגיל הפרישה, נכון לשנת 2021, 62 לנשים ו – 67 לגברים. תנאי שני הינו הכנסות מעבודה, כאשר הזכאות לקצבה רלוונטית עבור מבוטחים שאינם עובדים או שהכנסתם מעבודה, בין אם כשכירים או בין אם כעצמאים נמוכה מ-60 אחוז מהשכר הממוצע במשק (כלומר נמוכה מ-6,331 ש"ח בחודש, נכון ליום 1.1.2020). עד כאן מדובר בתנאים טכניים בלבד, מעין תנאי סף. כפי שנראה להלן, שני התנאים האחרונים הינם התנאים המהותיים המהווים כר פורה לקשיים אל מול המוסד לביטוח לאומי ולצערם של לא מעט מבוטחים, מובילים לדחיות רבות.

התנאי השלישי נוגע לנכות הרפואית הנגרמת מהליקויים הרפואיים מהם סובל התובע. עתה עולה השאלה: כיצד נקבעת הנכות הרפואית? ובכן, חוק הביטוח הלאומי קובע אפוא מהו שיעור הנכות הרפואית המתאים עבור כל ליקוי, מתוך רשימת הליקויים הרפואיים הקיימים, בהתאם לחומרתו. אף אם מצבו של התובע אינו נהיר דיו, ניתן להתאים סעיף ליקוי מסוים למצבו בפועל.

ובחזרה לתנאי הזכאות. למעשה, ישנן שתי אפשרויות כדי לענות על התנאי השלישי – הנכות הרפואית. האחת, מי שיוכר עם נכות רפואית משוקללת בשיעור של 60 אחוז ומעלה, באין משמעות למספר הליקויים ושיעור הנכות שכל אחד מהם מעניק. והשנייה, מי שיוכר עם נכות רפואית משוקללת בשיעור של 40 אחוז ומעלה, כאשר הוא סובל ממספר ליקויים שלפחות אחד מהם מעניק 25 אחוז לכל הפחות.

כאמור לעיל, לא מספיק להוכיח את הנכות הרפואית המתאימה, אלא יש לעמוד בתנאי נוסף, רביעי, ייתכן והמורכב ביותר, דרגת אי-כושר. במסגרת תנאי זה, על התובע להוכיח כי הוא איבד את כושר עבודתו ב – 50 אחוזים לפחות. חשוב להדגיש כי המוסד לביטוח לאומי בוחן את כושר העבודה במובן הרחב ולא רק באשר לעבודתו הספציפית של התובע. יש לציין, כי אישה נשואה שעונה להגדרה של "עקרת בית", תיבדק במסלול שונה, שיזכה אותה בקצבת נכות כללית לעקרת בית, אם תוכיח שנוכח מצבה הרפואי איבדה 50 אחוז לפחות מכושרה לתפקד במשק הבית. כדי לענות להגדרת "עקרת בית", על התובעת לעמוד בקריטריונים שקבע המוסד לביטוח לאומי, לרבות התקופה שבה לא עבדה , מגורים משותפים עם בן זוגה ועוד.

במקרים רבים, אין חופף בין הנכות רפואית וזו התפקודית, כך שייתכן שמבוטח סובל מנכות רפואית גבוהה, אך לא איבד את כושרו לעבוד בשיעור המזכה בקצבה, ולהיפך. מצבים אלו יוצרים אי ודאות וקושי רב בהתמודדות בדרך לקבלת קצבת נכות כללית, ואולם, הווה אומר, כי ככל שתיקבע נכות רפואית גבוהה יותר, כך גדל הסיכוי שדרגת אי הכושר תקבע בהתאם באופן יחסי.

גובה קצבת הנכות הכללית

כפי שצוין לעיל,  גובה קצבת הנכות תלוי בעיקר בדרגת אי-הכושר שנקבעה לתובע בוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי. למעשה, ככל והתובע עומד בשלושת התנאים הראשונים, הקביעה בדבר דרגת אי-הכושר שלו היא זו שתקבע למעשה, מה יהא גובה הקצבה.

המוסד לביטוח לאומי קבע ארבע דרגות אי-כושר: 60 אחוז, 65 אחוז, 74 אחוז ו-100 אחוז. בעניין זה חשוב לציין, שתובע שעומד בשלושת התנאים הראשונים וכן שנקבעה לו דרגת אי-כושר בשיעור של 75 אחוז ומעלה, יקבל קצבת נכות כללית מלאה, בסך של 3,321 ₪ (נכות ליום 1.1.2020) מידי חודש, ואילו  תובע שנקבע לו דרגת אי-כושר בשיעור של 60 אחוז, יקבל קצבת נכות כללית חודשית בסך של 1,908 ₪ בלבד.

לצד זאת, במקרים מסוימים, מקבלי קצבת נכות כללית, יהיו זכאים לתוספות שונות לקצבה. כך למשך, משולמת תוספת עבור שני ילדים ראשונים, ובלבד שטרם לא מלאו להם 18 שנים או שהם משרתים בצבא או בשירות לאומי וטרם מלאו להם 24 שנים. תוספת נוספת, ניתנת עבור בני זוג, ובפרט שבן הזוג מרוויח לא יותר מ – 6,014 ₪ בחודש והוא אינו מקבל קצבה אחרת. גובה התוספות הנ"ל, תלוי, אף הוא, בדרגת אי הכושר שנקבע לתובע, כך שככל ודרגת אי-הכושר גבוהה יותר, גדלה גם התוספת לקצבה. חשוב לציין, שבדרגות אי-כושר הנמוכות מ – 75% אחוז, התובע יהא זכאי לתוספת מלאה עבור ילדים ו/או בן זוג, אם הוא משתכר למעלה מ – 2,216 ₪ בחודש.

לקבל קצבה ולצאת לעבודה

סוגיה נוספת שעולה בקרב לא מעט מקבלי קצבה, הינה מצב שבו מחד, מקבל הקצבה רוצה לצאת לעבוד על מנת להגדיל הכנסותיו, ומאידך חושש לעשות כן שמא יאבד את זכאותו לקצבה. בחודש 08/2009 חוקק תיקון לחוק הביטוח הלאומי, המוכר כ"חוק לרון", שמטרתו, בין היתר, להסדיר את השתלבותם של זכאים לקצבת נכות כללית בשוק העבודה, ובד בבד לשמור על זכויותיהם.

אחד מעיקרי התיקון, נועד להתמודד עם המקרה בו מקבל קצבה מחליט לצאת לעבודה, וקובע, ככלל, כי הסכום הכולל שיתקבל מהקצבה ומהעבודה, יהא גבוה יותר מסכום הקצבה לבדה. משכך, התיקון לחוק מעודד את מקבלי הקצבה לצאת לעבודה ולהגדיל את הכנסתם. חשוב להדגיש, כי אמנם לגובה ההכנסה מעבודה עשויה להיות השפעה על גובה הקצבה החל מסכום מסוים (תלוי בדרגת אי-הכושר), אך זאת מסכום מסוים בלבד, אשר נקבע בהתאם לגובה הקצבה המקורי. לכן, בהחלט ייתכנו מקרים בהם המבוטח ירוויח מעבודה וקצבת הנכות לה הוא זכאי לא תופחת. יובהר, במקרה בו מקבל הקצבה יוצא לעבודה ומרוויח מעבר לרף שנקבע לעניין תשלום הקצבה בנוסף למשכורתו מהעבודה, קצבתו תישלל אולם הוא ימשיך לקבל את התוספות המגיעות לו עבור ילדים/בן זוג במשך שלוש שנים ממועד הפסקת הקצבה.

הגשת תביעה לקצבת נכות כללית

ישנן מספר דרכים להגיש את התביעה קצבת נכות כללית, לרבות באופן מקוון דרך אתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי. המסמכים שיש להגיש כוללים את טופס התביעה הרלוונטי ותיעוד רפואי המתאר את מצבו הרפואי והתפקודי של התובע. בנוסף, ניתן לצרף הערכות רפואיות של רופאים מומחים אשר קובעים מהי הנכות הרפואית שראוי שתיקבע ע"י הוועדות הרפואיות בכל תחום ותחום. לתביעה יש גם לצרף אישורי שכר של התובע מהעבודה, מסמכים המעידים על הכנסות שלא מעבודה וכן מסמכים אודות דמי מחלה שקיבל התובע ממעבידו או כתוצאה ממחלה.

לאחר הגשת התביעה, כל המסמכים ייבדקו ע"י פקיד התביעות ורופא מטעם המוסד לביטוח לאומי שייבחנו האם התובע עומד בתנאי הסף לזכאות לקבלת קצבה (גיל, תושבות והכנסות מעבודה), ולאחר מכן, לרוב, תישלח לתובע הזמנה לוועדות רפואיות רלוונטיות בהתאם לליקויים מהם הוא סובל. יחד עם זאת, בנסיבות מסוימות, בעיקר במקרים שהמצב הרפואי קשה, יקבע שדי בתיעוד הרפואי שצורף לתביעה כדי לקבוע את אחוזי הנכות, בלא צורך בהזמנה לוועדה רפואית.

ככל והוועדה הרפואית תקבע ששיעור נכותו הרפואית של התובע עשוי לזכותו בקצבת נכות כללית, יחליט הביטוח הלאומי, בהתייעצות עם רופא מומחה ופקיד שיקום, מהי דרגת אי-הכושר שיש לתובע וכך למעשה תוכרע זכאותו של התובע לקצבה וגובהה. יתר על כן, בעת קביעת דרגת שיעור הנכות ודרגת אי-הכושר, יוחלט באם מדובר במצב קבוע או זמני, אשר דורש בדיקה חדשה של המצב בתום התקופה שתיקבע.

איך מתנהלת הוועדה הרפואית?

כאמור, לאחר שהתובע מגיש את תביעתו, הוא יזומן לרוב להתייצב בפני וועדה רפואית שתקבע את שיעור נכותו. הוועדה מורכבת מרופא מומחה אחד לפחות בעל מומחיות בתחום הרפואה נשוא התביעה וממזכיר ישיבה אשר תפקידו לרשום את דו"ח הוועדה ולשמור על זכויות התובע. אם התובע סובל ממספר ליקויים, ייתכן והוועדה תורכב מכמה רופאים בעלי תחומי מומחיות רלוונטיים, או לחילופין התובע יזומן לוועדות נפרדות בהתאם לליקויו בכל תחום רפואי.

הרופאים שיושבים בוועדה מקבלים את התיעוד הרפואי לעיונם בטרם תחילתה ובוועדה עצמה מתבקש התובע לתאר בעל פה את מצבו הרפואי. חשוב שהתובע יציג בפני הוועדה את מלוא התיעוד הרפואי, כך שניתן להגיש מסמכים רפואיים עדכניים רלוונטיים פיזית לוועדה, אם הם לא צורפו לתביעה. בהמשך, במרבית המקרים תתבצע לתובע בדיקה גופנית כדי לבחון האם מצבו הרפואי הלכה למעשה תואם את תלונותיו. בסיום הוועדה, לאחר שהתובע עוזב את חדר הוועדה, יוחלט האם יש להזמין את התובע לבדיקה נוספת בוועדה או לשלוח אותו לבדיקות נוספות בטרם מתן ההחלטה בדבר שיעור הנכות, או שניתן לקבוע את שיעור הנכות הרפואית, ובקרה כזה יכתיב הרופא למזכיר את ממצאיו והנכות הרפואית המתאימה שעולה מהממצאים שהוצגו לו. בחלוף מספר ימים עד שבועות ממועד הוועדה תישלח לתובע החלטתה וכן פרטים והסבר אודות המשך ההליכים בעניינו. חשוב לציין כי לתובע זכות להיות מיוצג בוועדה הרפואית על ידי עורך דין. ליווי וייצוג מקצועי ע"י עורך דין העוסק בתחום עשוי לפרט ולהציג נכונה את טענותיו בפני הוועדה הרפואית, לוודא שכל חברי הוועדה יתייחסו למלוא התיעוד הרפואי בתיק ויערכו לתובע את הבדיקה הרפואית כראוי.

הגשת ערר ונקיטת הליכים משפטיים

ככל והתובע סבור כי הנכות הרפואית ו/או דרגת אי-הכושר שנקבעו לו אינם עולים בקנה אחד עם מצבו הרפואי או התפקודי בפועל, הרי שבנסיבות מסוימות הוא רשאי להגיש על הקביעות הללו ערר. תובע רשאי להגיש ערר על החלטת הוועדה הרפואית במידה ונקבעו לו פחות מ – 80 אחוזי נכות. לצד זאת, לתובע זכות להגיש ערר אף על דרגת אי-הכושר שנקבעה לו, אם היא אינה עולה כל 74 אחוז. בנוסף, ככל ופקיד התביעות קובע כי התובע אינו עומד בתנאי הזכאות הראשונים לקצבת נכות כללית (ראו לעיל, תנאי 1 ו – 2), ניתן לערור גם על כך.

על החלטות הוועדה הרפואית בדבר שיעור הנכות וכן על החלטת פקידת התביעות בעניין אי-הכושר ניתן לערור בפני הוועדה הרפואית לעררים ובפני וועדת עררים בביטוח לאומי, בהתאמה, בתוך 60 יום מהמועד שקיבל התובע את ההחלטה הכתובה. בוועדת הערר ישבו לרוב שניים או שלושה רופאים מתחומי עיסוק שונים. בעת הגשת הערר חשוב להבין כי כפי שלוועדה יש סמכות לשנות את קביעותיה לטובת העורר, כך גם בסמכותה לשנותן שלא לטובתו.

כמובן שגם בוועדת הערר רשאי העורר להיות מיוצג ע"י עורך דין ולטעון את כל טענותיו באשר לשיעור נכותו הרפואית ו/או אי כושרו לעבוד, ובד בבד להציג היכן לשיטתו שגתה הוועדה הרפואית הראשונה.

על ההחלטות של הוועדות הנ"ל, ניתן אפוא להגיש ערעור נוסף, אך זה יוגש לבית הדין האזורי לעבודה, ובשאלה משפטית בלבד (ולא רפואית). כך למשל, אם הוועדה לא נימקה את החלטתה כמקובל או שהתובע לא נבדק ע"י רופא מומחה מתאים, הרי שמדובר בסטייה מן ההליך התקין וניתן לערער לבית הדין כדי לתקן את העוול.

מכל מקום, כפי שנראה לעיל, ההליך למול ענף נכות כללית במוסד לביטוח לאומי יכול להיות מורכב, ארוך ולעיתים כרוך בעוגמת נפש לתובע אשר לא צלח את תביעתו. ייעוץ וליווי משפטי ע"י עו"ד הבקיא בתחום, כבר מתחילת הדרך, יעזרו לבנות את התיק בצורה אופטימלית, להגיע מוכנים לוועדות הרפואיות וכך למקסם את הזכויות המגיעות למבוטח.  

The post איבדת את היכולת לעבוד? קצבת נכות כללית appeared first on עמותת פרקינסון בישראל.

פרקינסון הינה מחלה נוירולוגית כרונית קשה, הפוגעת באופן הדרגתי במערכת העצבים, מובילה להידרדרות מתמשכת ביכולות מוטוריות, ובשלבים מתקדמים אף עלולה לפגוע בכישורים הקוגניטיביים של מי שלוקה בה. ניתן ללמוד לחיות לצד המחלה, אך לא פחות חשוב, כדאי ללמוד את הזכויות המגיעות בעקבותיה.  

פרקינסון הינה מחלה נוירולוגית קשה שגורמת לפגיעה הדרגתית בתנועות הגוף, ומתבטאת בעיקרה ברעד בלתי רצוני של הגפיים, במיוחד כפות הידיים (וזאת גם במצב מנוחה, אם כי הרעד מתגבר במצבי לחץ ועייפות), נוקשות שרירים, האטה וירידה בתנועה, פגיעה בשיווי משקל וחוסר יציבות בעת הליכה. המחלה מחריפה לאיטה, ועם הזמן היא פוגעת באופן הדרגתי גם בכושר הדיבור, יכולת הריכוז, כושר הזיכרון, כושר ההבנה והשיפוט ומצב הרוח, כך שהיא פוגעת גם בתפקוד הקוגניטיבי והנפשי של מי שלוקה בה, ולא רק בתפקוד המוטורי. ככל שהמחלה מתקדמת, היא גורמת לירידה קשה ביכולת התפקוד העצמאית, ועלולה להפוך את מי שלוקה בה לאדם הזקוק יותר ויותר לעזרת הזולת.

ההתמודדות עם המחלה אינה קלה ואף מורכבת, אך היא אפשרית ולומדים לחיות לצידה ולצד המגבלות בעקבותיה, בכבוד רב. אך, לא פחות חשוב הוא ללמוד מהן הזכויות המגיעות לך, או ליקירך, עקב המחלה, ולעמוד על קבלתן. אדם הלוקה בפרקינסון עשוי להיות זכאי לזכויות רבות מצד מוסדות המדינה, ובין היתר, בענף נכות כללית, שירותים מיוחדים, ניידות ופטור ממס הכנסה, וכן לזכויות למול תאגידי ביטוח במקרה ונרכש כיסוי ביטוחי מתאים. למען הסדר הטוב, אבהיר כבר עתה, כי המחלה כשלעצמה אינה מזכה בזכויות, אלא המגבלות והתסמינים שבעטיה.

בנקודה זו, עלול חולה להיתקל בפני אטימות המערכות השונות ובירוקרטיה בלתי פוסקת. הליך מימוש הזכויות אינו קל, אך הוא אפשרי. דבר אחד חשוב שיהיה ברור כבר עתה – בכל מקרה של סירוב או דחיה מצד מוסדות המדינה או תאגידי הביטוח, אין לומר נואש.

במסגרת מאמר קצר זה, אסקור את השלבים הראשונים במימוש הזכויות, והפעולות שניתן ורצוי לבצע כבר בשלבים הראשונים, טרם יציאה לדרך מימוש הזכויות, על מנת להבטיח את זכויותיכם ולאפשר לכם וליקיריכם להתנהל בצורה קלה ובטוחה.

דואגים למחר ועורכים ייפוי כוח מתמשך

כאמור, מחלת פרקינסון הינה מחלה ניוונית שמתפתחת לאיטה עם השנים, ואשר בשלביה הראשונים פוגעת בעיקר בתפקוד המוטורי של מי שלוקה בה, אולם בהמשך היא עלולה לפגוע גם בתפקודו הקוגניטיבי, ולהקשות על החולה עד מאוד בטיפול בענייניו האישיים, הבריאותיים או הממוניים.

כלי משפטי, יחסית די חדש, המכונה "ייפוי כוח מתמשך", אשר התווסף לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות בשנת 2016, מאפשר לכל אדם בגיר הצלול בדעתו, לקבוע מבעוד מועד מי יהיה זה שאמון על עתידו האישי, הבריאותי והכלכלי. לרשות הממנה אפשרויות רבות אשר אינן קיימות בכלים משפטיים אחרים, ובכלל זה עומדת לרשותו האפשרות לקבוע באילו נסיבות ייכנס ייפוי הכוח לתוקף, מה תהיה מסגרת הסמכות של מיופה הכוח ומי יהיה האדם שיפקח על מיופה הכוח. מלבד לאפשרויות הרבות הקיימות בכלי משפטי זה, חשוב להבין שמדובר בצעד משמעותי מצד המחוקק הישראלי שנועד להפחית את הפגיעה באוטונומיית הפרט, לעומת כלים משפטיים אחרים כדוגמת מוסד האפוטרופסות.

לפיכך, מומלץ למי שלוקה בפרקינסון, בעודו צלול וכשיר מבחינה קוגניטיבית לחתימה, לבחון כבר בשלבים ראשונים את האפשרות לערוך ייפוי כוח מתמשך.

ניתן לערוך ייפוי כוח בעניינים אישיים, שכוללים טיפול ברווחתו האישית של האדם, צרכיו היומיומיים, מקום מגוריו, ענייניו הנפשיים, החברתיים, הגופניים, וכן עניינים רפואיים הנוגעים לבריאותו, אם כי ניתן לערוך ייפוי כוח מתמשך רפואי שמתייחס לעניינים הבריאותיים בלבד של המייפה. בנוסף ניתן לערוך ייפוי כוח מתמשך בענייני רכוש, לצורך טיפול בכלל נכסיו, כספיו והתחייבויותיו של המייפה.

במסגרת ייפוי הכוח המתמשך, המייפה רשאי לא רק לקבוע מי יהיה מיופה הכוח, אלא גם לתת לו הנחיות מקדימות לגבי הפעולות וההחלטות שהוא רוצה שמיופה הכוח ינקוט עבורו, אם כי הוא גם רשאי להשאיר לו את מלוא שיקול הדעת לגביהן.

על מנת להגן על תוקפו של ייפוי הכוח המתמשך, מומלץ לערוך אותו לאחר קבלת חוות דעת רפואית שמעידה על כשירותו הקוגניטיבית של המייפה, ובכך להתגונן מפני טענות עתידיות לפיהן המסמך נערך בשעה שהמייפה לא היה מסוגל להבין את משמעות ייפוי הכוח המתמשך ותוצאותיו.

איסוף התיעוד הרפואי ועריכת פרוטוקול רפואי

חולים רבים נתקלים בדחיה ובסירוב מצד המערכת, הפרטית והציבורית, לתשלום זכויותיהם. בחלק לא מבוטל מהמקרים, מדובר בסירוב שניתן היה למנוע, אילו רק היתה מוגשת התביעה בצורה נכונה ומתבקשת. חולים רבים מסתפקים בסיכומים רפואיים חלקיים, אשר מתייחסים לתקופה מסוימת, אינם מתארים את כלל המגבלות ואינם מייצגים את מצבם לאשורו.

בהקשר זה, חשוב להבין, הרשומות הרפואיות הינן הכלי המרכזי במאבק למימוש הזכויות, בייחוד כאשר מבוקשת גמלה או זכות אשר נוגעת לתקופה רטרואקטיבית. לכן, חשוב לפעול ולאסוף את כלל התיעוד הרפואי המצוי בקרב הרופאים המטפלים. עם קבלת מלוא התיעוד הרפואי, יש לסדרו לפי סדר כרונולוגי, וכמובן להוציא מתוכו תיעוד אשר אינו מייצג נאמנה את מגבלותיכם עקב המחלה. לאחר מכן, יש לערוך רישום "פרוטוקול" המייצג את תהליך ההתדרדרות הרפואית, החל ממועד האבחון, ובין היתר להתייחס לאבחנות ולמגבלות.

הפרוטוקול הרפואי יסייע לכם רבות, עת תידרשו להציג את מגבלותיכם עקב המחלה, לרבות במעמד בדיקה מצד רופא / ועדה רפואית. ניתן להביאו לרשות הגורם הבודק, ולבקש ממנו להביא במניין השיקולים גם את המפורט בפרוטוקול.

איסוף מסמכי ביטוח

אנו נוהגים לרכוש במשך השנים מוצרי ביטוח שונים, ומשלמים עליהם פרמיות יקרות. כך, עשוי אדם הלוקה בפרקינסון להיות זכאי לתגמולי ביטוח מכוח פוליסת מחלות קשות, אובדן כושר עבודה או אף פוליסת סיעוד. לכן, חשוב לפעול לאיסוף כלל הביטוחים שרכשנו, לעיין בתנאים המפורטים ולהבין את הקריטריונים המזכים, טרם פנייה לתאגיד הביטוח.

כיצד נדע היכן אנו מבוטחים? כלל בסיסי לכריתתו של חוזה ביטוח הינו תשלום דמי ביטוח (פרמיה) מצד המבוטח. לכן, בדקו בכל אמצעי התשלום, חשבון עו"ש, פירוט כרטיסי החיוב, תלושי שכר, דוחות שנתיים הנשלחים בדואר, באם ברשותכם כיסוי ביטוחי. ככל ולרשותכם סוכן ביטוח, מומלץ להיוועץ עימו ביחס לביטוחים שברשותכם. כדאי שתכירו גם את אתר הר הביטוח שהוקם על ידי משרד האוצר, המאפשר באמצעות אמצעי זיהוי קלים ופשוטים לאתר מוצרי ביטוח הרשומים על שמכם.

כעת, אחרי שערכתם בירור של המצב הקוגניטיבי, שקלתם את האפשרות של ייפוי כוח מתמשך, אספתם את התיעוד הרפואי ותיק הביטוח, ניתן לצאת לדרך מימוש הזכויות.

יוצאים לדרך: מהן הזכויות? על קצה המזלג

חולה שאובחן כלוקה במחלת פרקינסון, זכאי לזכויות ותשלומים שונים, בראש ובראשונה מהמדינה, ולרבות באמצעות המוסד לביטוח לאומי, אך גם מחברות הביטוח, במידה שנרכשה פוליסת ביטוח רלוונטית. כמובן, קצרה היריעה ולא ניתן לפרט במסגרת מאמר זה את כל הזכויות והתנאים לקבלתן, אך חשוב כבר עתה שתהיו ערים לאפשרויות הרבות שעומדות לרשותכם או לרשות יקירכם. במאמרים הבאים שיפורסמו על ידי כאן בבלוג, אנסה להתעמק בזכויות הקיימות בענפי הביטוח השונים, למען תהיו ערים ומודעים לזכויותיכם כדבעי.

יחד עם זאת, אם טרם עיינתם במדריך הזכויות לחולי פרקינסון שערכתי, מומלץ לעיין בו. במדריך מידע רב אודות הזכויות במוסדות המדינה ותאגידי הביטוח.

הזכויות שמוענקות על ידי המוסד לביטוח לאומי כוללות בעיקרן קצבת נכות כללית, גמלת ניידות, וגמלת שירותים מיוחדים (אך גם זכויות נוספות, כגון פטור ממס הכנסה).

קצבת נכות כללית, מוענקת לבגיר שטרם הגיע לגיל פרישה ומתקשה לעבוד, בין אם באופן חלקי ובין אם באופן מלא. לצורך קבלת הגמלה, נדרש החולה להוכיח קיומה של נכות רפואית מתאימה, ירידה בכושר ההשתכרות בשיעור של 50% והכנסה שאינה עולה על 60% משכר הממוצע במשק.

גמלת ניידות, ניתנת למי שיש לו מוגבלות בניידות, ויכולה להינתן לחולי פרקינסון שהמחלה פגעה ברגליהם ובכושר ההליכה שלהם. לצד קצבה חודשית, עשוי מבוטח להיות זכאי להטבות שונות כגון תו חניה לנכה, סיוע כספי לרכישת רכב (הלוואה עומדת), הנחות בחניונים, ועוד. גובה הקצבה והיקף ההטבות נקבעים בעיקרם לפי שיעור המוגבלות בניידות של החולה.

גמלת שירותים מיוחדים, ניתנת למי שמתקשה בביצוע הפעולות היומיומיות הבסיסיות וזקוק לעזרה בביצוען. על מנת לזכות בגמלה, על החולה לעמוד בתנאי סף שונים, ובכלל זה נכות רפואית בשיעור של60%  לפחות למי שמקבל קצבת נכות, או 75% למי שאינו מקבל. כמו כן, קבלת הקצבה תלויה בתנאים נוספים הנוגעים ל"כפל גמלאות", ולכן טרם הגשת תביעה, יש לבחון היטב את האפשרות לקבלתה. כך למשל, לא ניתן בכל מקרה לקבל גמלת שירותים מיוחדים וניידות, אלא במקרים מסוימים המפורטים בחוק.

כאמור, בנוסף לקבלת התשלומים והזכויות מטעם המדינה והמוסד לביטוח לאומי, חולי פרקינסון יכולים לקבל גם פיצויים (תגמולי ביטוח) מחברות הביטוח הפרטיות, במידה ויש להם פוליסת ביטוח רלוונטית, כגון ביטוח מחלות קשות, אובדן כושר עבודה, וביטוח סיעודי, וזאת בהתאם לתנאי הביטוח. על הזכויות מכוח ביטוחים אלו, ארחיב כאמור במאמרים הבאים, אך חשוב כבר עתה שתהיו ערים לביטוחים אלו, לתנאי הכיסוי בהם, לנימוקי הדחייה הנפוצים מצד תאגידי הביטוח והדרך להתמודדות עם תאגיד ביטוח במקרה של סירוב.

The post שלבים ראשונים במימוש הזכויות appeared first on עמותת פרקינסון בישראל.