הבה נדבר על מין (ופרקינסון)

גילה ברונר ואורנה מור

פורסם ב לחיות עם פרקינסון

קול קורא לקהילת הפרקינסון הבינלאומית

בתאריך 9 אפריל 2015

מיניות ואינטימיות מהוות אתגר העומד בפני חולי פרקינסון ובני זוגם. אך כמו שמסבירות המומחיות גילה ברונר וארנה מור הן פותחות ערוצי תקשורת החיוניים לאיכות חיים תקינה.

קירבה היא גורם חשוב בהתנהגות בני אדם הכוללת תקשורת, קירבה נפשית וגופנית ויחסי גומלין בין אישיים.

מיניות היא ההתבטאות העיקרית של אינטימיות. היא תהליך מורכב המושפע מיחסי גומלין בין גורמים ביולוגיים, פסיכולוגים, כלכליים, פוליטיים ותרבותיים. חוסר תפקוד מיני מהווה בעיה שמשפיעה על הבריאות והן על ההרגשה הטובה הנפשית והגופנית.

במחלת פרקינסון, תפקוד מיני לקוי נפוץ עם קשר להפרעות תנועה, וקשיים רגשיים וקוגניטיביים, הפרעות שינה ותופעות לואי לתרופות. כל אחד מתסמיני המחלה יכול ליצור קשיים רגשיים, גופניים וקוגניטיביים, שיכולים להתבטא בשינויים ביחסי הגומלין האינטימיים בין החולה לבן זוגו.

להביט במציאות

החיים עם פרקינסון מערבים התעסקות עם מגוון תסמינים תנועתיים ושאינם תנועתיים שיכולים להשפיע על קשרים וחיי מין, התוצאה היא תסכול, חוסר תפקוד מיני ולעיתים אובדן הערכה עצמית. חלק מהזוגות מקבלים בקלות את האינטימיות המוגבלת ואת ההפסקה של הפעילות המינית, בעוד אצל אחרים תפגע משמעותית איכות החיים.

"דיכאון, התרגשות והערכה עצמית תורמים לעיתים קרובות לחוסר תפקוד מיני והעדר סיפוק מיני"

הפרעות בתנועה כמו נוקשות, רעד, חוסר תנועתיות במיטה או חוסר שליטה בתנועת אצבע עדינה, הנדרשת לזמנים אינטימיים (חיבוק, נשיקה, מגע חיבה) ופעילות מינית. תסמיני מחלה אחרים, כמו הזעת יתר, ריור ובעיות יציבה הופכים את החולים למושכים פחות מינית, ופני מסכה יכולים להתפרש כחוסר משיכה מינית. בעיות תנועה עלולות לגרום לחולים להיות פאסיביים מינית תוך כך שהם מביאים את בן הזוג להיות פעיל יותר מינית.

מניסיוננו הקליני, ראינו שבני הזוג חשים דחויים לעיתים קרובות כשבן הזוג שלהם חולה הפרקינסון מתעלם מהם ממגע אינטימי ומיני. חולי הפרקינסון מצדם נמנעים מיצירת מגע אינטימי עקב חשש מדחייה או כישלון.

 

איך להסתדר עם תסמינים תנועתיים ושאינם תנועתיים

התבטאותם של תסמינים לא תנועתיים אצל חולי פרקינסון עלולים להגביל יותר מאשר תסמינים תנועתיים. הם יכולים לכלול העדר פעילות מעיים, ריור ובעיות בשלפוחית השתן, הזיות, חולשה, בעיות בלמידה וזיכרון, הזעה ובעיות עור. חלקן כמו העדר חוש ריח, עצירות, דיכאון ובעיות שינה בשלב של תנועת עיניים מהירה (REM) יכולים להקדים את התסמינים התנועתיים. אחרים, במיוחד תסמינים קוגניטיביים כמו הזיות ודמנציה, נוטים להופיע בשלבי החלה המאוחרים.

3 מכל 4 חולי פרקינסון סובלים מעצירות. חוסר פעילות מעיים ועצירות יכולים לגרום לאי נוחות, הרגשת כבדות וכאב. ברור שבמצב זה קשה ליצור אינטימיות.

בעיות בשלפוחית השתן נפוצות גם כן ,למעשה הן קורות אצל שליש מחולי הפרקינסון. הבעיה הנפוצה ביותר עם שלפוחית השתן היא פעילות יתר. התסמינים לה כוללים קימה בלילה להשתנה, תדירות השתנה גבוהה ודחיפות כשהולכים להשתין.

בעיות אלו, בשלפוחית השתן כולל חוסר שליטה בשלפוחית השתן, עלולות לפגוע בהערכה העצמית של החולה, מה שמוביל לכך שגם ההרגשה שלא נמשכים אליו מינית.

בנוסף, דיכאון, התרגשות והערכה עצמית תורמים לעיתים קרובות לחסר תפקוד מיני והעדר סיפוק מיני. שוב גורמים אלו משפיעים על כשליש מחולי הפרקינסון. גם החולים הסובלים מדיכאון בינוני, מאבדים כל רצון לפעילות מינית וקשה מאד לפתותם ולגרות אותם.

"חלק מחולי הפרקינסון אינם מודעים לכך שחוסר התפקוד המיני שלהם קשור למצבם הבריאותי ולטיפול שהם מקבלים, ולכן אינם מעלים נושאים אלו בפני הנוירולוג שלהם"

לטיפול התרופתי הניתן נגד דיכאון והתרגשות יש השפעה על אינטימיות ותפקוד מיני. בעוד שיפור במצב רוח יכול לשפר את היכולת לתקשורת האינטימית ולחזור ולתפקד מינית, תרופות נוגדות דיכאון עלולות לפגוע בזקפה ולהקשות הגעה לאורגזמה.

בנוסף, הפרעות שינה ועודף שעות שינה באור יום מובילים להפרדת מיטות לשינה ובכך מקטינים את האפשרות למגע אינטימי ופעילות מינית. השותפים לפילות המינית יכולים להיות עצבניים, חסרי סבלנות ועייפים, וכעסם ותסכולם על הפרעות השינה יכולים להשפיע קשות על היחסים ביניהם. בנוסף, בני זוג שנהגו לדבר ולשתף רגשות עלולים למצוא שעקב בעיות דיבור יקטנו מספר ההזדמנויות לתקשורת אינטימית.

תחתית הטופס

הניגודיות שבין שותף לבין מטפל

בנסיבות קשות אלה, המטפלים בחולי פרקינסון עומדים בפני מציאות מנוגדת. מצד אחד הם שותפים או בני זוג עם רגשות וצרכים לאינטימיות ופעילות מינית. ומהצד האחר הם נדרשים לשמש כמטפלים לחולים במחלות כרוניות. המשימות ההכרחיות הללו מתבטאות לעיתים קרובות בתסכול רב, דיכאון, חולשה ותחושת אובדן. הצטברות מתמשכת של מתחים בלתי פתורים, עלולים לתרום להתהוות יחסים בלתי תקינים.

חשוב לזכור שטיפול דורש זמן רב, תומת לב ואנרגיה. מה שמביא לכך שחולה הפרקינסון והמטפל בו יבלו זמן רב ביחד. כל מערכת יחסים בריאה דורשת מרווח בין בני הזוג, מה שאומר שכל זוג צריך לדאוג לעצמו לזמן פנוי לעשות בו משהו שהוא אוהב, כמו פעילות גופנית, מפגש עם חברים או ללכת לראות סרט. פעילויות נפרדות אלה יעשירו את הקשר בין בני הזוג וייצרו את המרווח הכה רצוי וישפרו את הקרבה המינית.

תפקידם של בעלי המקצוע

חולי פרקינסון חשים נבוכים לגבי צרכיהם המיניים לעיתים קרובות. הם עלולים לחשוב שהעניין שלהם במין הוא לא לעניין במיוחד שהם כל כך חולים או כל כך זקנים. חלק מחולי פרקינסון אינם מודעים לכך שחוסר תפקודם המיני נובע ממחלתם ומהטיפול במחלתם, ועקב כך אינם מעלים נושא זה בפני הנוירולוג להם.

לכן צריך שהצוות המטפל יהיה מודע לשינויים המיניים המתרחשים עקב המחלה והטיפול בה, ולידע את החולים על חשיבותה של המיניות. אם אין פותרים בעיות מיניות, ההערכה העצמית של חולי פרקינסון יורדת ויצירת התאמה לדימוי ותפקוד גופני הופכת הופכת קשה.

"מתן תמיכה מקצועית יכולה לעזור לזוגות להבין את הדרך בה מחלת פרקינסון משפיעה על יכולות החולים, ולאפשר לשניהם לבצע התאמות נכונות"

רובם של חולי הפרקינסון ושותפיהם רואים בעין יפה את האפשרות לדבר על מין ואינטימיות עם מטפל מקצועי בו הם בוטחים. אך רבים יברכו על האפשרות לקבל הדרכה כלשהי על איך ומתי לחלוק את רגשותיהם, והיו מעדיפים שהרופא המטפל ייזום שיחה כזו. הם רוצים לספר כיצד זה לחיות עם מחלה כרונית, כיצד היא השפיעה עליהם פסיכולוגית ופיזית   ואיך הושפעו חייהם האישיים בעקבותיה.

הדיבור על מיניות ואינטימיות מאפשר לאנשים להתרגל להיותם חולים במחלה כרונית, המערבת שינויים גופניים, שינויים תחושתיים וחולשה. תמיכה כזאת, מאפשרת למטפלים מקצועיים להסביר לזוגות כיצד מחלת הפרקינסון משפיעה על יכולות חולי הפרקינסון, ומאפשרת להם לבצע התאמות.

בזמן שלכל חולי פרקינסון צריכה להינתן הזדמנות לגלות נושאי אינטימיות ומיניות, צריך לעודד להעלות נושאים מיניים עם המטפלים אנשי המקצוע ובכך להיות הכוח המניע לטיפול טוב יותר בחוסר תפקוד מיני. טיפול כזה שבמרכזו החולה יכול להוביל לשיפור משמעותי באיכות החיים.

גילה ברונר היא מטפלת מין מוסמכת. היא מנהלת את השירות לתרפיה מינית במרכז הרפואי מיני השייך למרכז הרפואי שיבא בישראל. ניתן ליצור אתה קשר ב gilab@netvision.net.il

אורנה מור היא אחות מומחית לפרקינסון ובעיות תנועה. היא גם מנהלת את מרכזי הזיכרון ותשומת הלב של המחלקה הנוירולוגית במרכז הרפואי תל אביב. ניתן ליצור אתה קשר ב

ornam@tasmc.health.gov.il 

שרון פלג נשר MA, RN
יעל מנור PhD
טניה גורביץ' MD
היחידה להפרעות תנועה ושירות פרקינסון
מרכז רפואי תל אביב

התפתחות הרפואה מאפשרת להאריך את תוחלת החיים של חולים במחלות שקודם לכך נחשבו חסרות מרפה. התפתחות זו מביאה איתה הסתכלות רחבה יותר על המושג " הטיפול במחלה".  לפיכך דאגה לאיכות חיים טובה של המטופל הופכת להיות מטרה מרכזית של הטיפול במחלה כגון פרקינסון.

עם היוודע למטופל האבחנה, של מחלת פרקינסון, נשאלות מגוון שאלות : מה עושים?, כיצד מטפלים?, מה תהייה איכות חיי? וכיוצא בזאת שאלות קיומיות מעשיות. בחלוף הזמן עולות שאלות נוספות, האם עדיין אהיה בן\בת זוג ראוי? לכמה זמן?, האם אהיה עדיין נאהב\ת?, מספק\ת?, פרודוקטיבי\ת? ולכן בשלבים הכרוניים של המחלה , ברגעים מסוימים, משמעות איכות החיים הופכת להיות חשובה ביותר, אולי אפילו (הכי) חשובה מההיבטים הפרקטיים.

מטופל במחלת פרקינסון עובר מספר שלבים במהלך מחלתו –משלב סימנים קלים של המחלה ודאגה לעתיד שמלווה את האבחנה ועד להופעת ההפרעות הקליניות אשר מאפיינות את המחלה, אבל הצורך בליטוף חם ואוהב ובמגע כחלק מההוויה האינטימית והמינית מהווים הוכחה לאיכות חייו של האדם – בריא כחולה, בכל שלבי מחלת הפרקינסון.

מין ומיניות – מה תפקידם של המין והמיניות בחיינו?

מיניות הינה שילוב של אספקטים שונים עבור כל אדם, לרבות מודעותנו לגופנו כמקור עונג, תפיסתנו את עצמנו כנשים וגברים וכיצורים מיניים. המיניות מהווה מקור לחום,מגע, קירבה ואהבה, צורך בסיסי שכל אדם רוצה לחוש כל עוד הוא חי, ללא קשר לגילו או למצבו הבריאותי. מיניות האדם מושפעת משילוב של גורמים פיזיולוגיים, רגשיים, קוגניטיבים ורוחניים. ככל שהעמיק המחקר בנושא מיניות האדם, התחלפה הגישה הדואלית, הגורסת שהפרעה בתפקוד מיני נגרמת על בסיס רגשי או אורגני, בהבנה ששני גורמים אלו משולבים Basson, 2001) 2004; (Wschiansky, . מומחים בחקר התפקוד המיני טוענים, שהמין מתחיל במח בין היתר, בגלל שחלקים מסוימים במח שולטים על תפקוד אברי המין מבחינה עצבית והפרשת חומרים המתווכים את הפעילות המינית (2007 Reep, ).

מין יכול להיות למטרות רביה או כמקור לעונג או תסכול. ישנם מצבים בהם חשק מיני נמוך, העדר אורגזמה ושפיכה מהירה לא יתפסו כבעיתיים, אולם יתכנו מצבים בהם התפקוד יהיה תקין, יש זקפה, קיימת היכולת לחוות אורגזמה אך החוויה תהיה של אי שביעות רצון מחיי המין או תפקוד בלתי מספק. הפרשנות שניתנת לתפקוד הרבה פעמים תלויה בהערכתנו את עצמנו, בתגובת בני הזוג למצב החדש וליכולת ההסתגלות שלנו לשינויים . (2012 ,Georgiadis,Kingelbach & Pfaus).

בעיות בתפקוד מיני

בעיות התפקוד מיני הינן רווחות ביותר בקרב האוכלוסייה הבריאה. לרוב הנושא לא מדובר ואין אנשים נוהגים לשתף בו אנשים נוספים גם אם הם קרובים אליהם מאד. שיח על הנושא המיני הינו אינטימי וקשה מאד לכל אדם, לכל זוג. שהריי הורגלנו להגן עליו בפרטיות שלעיתים היא בעוכרנו. נמצא כי שכיחות הבעיות בתפקוד המיני בקרב נשים מהאוכלוסייה הכללית מעל גיל 18 הינו כ 45% (2008Shifren et al, ). התלונות השכיחות הינן ירידה בחשק המיני, יובש בנרתיק, וקושי להגיע לאורגזמה. בגברים בגילאים 18-59, כ 30% מתמודדים עם בעיות בתפקוד המיני (1999Laumann et al, ) התלונות השכיחות הינן: בעיות זקפה ושפיכה מוקדמת. לרוב לוקח שנים עד שמתחילים לטפל בבעיה, בעיקר בגלל הקושי בהחלטה את מי לערב ולמי לפנות.

מיניות בקרב מטופלי פרקינסון

הפן הפיזיולוגי.

כידוע מחלות נוירולוגיות בכלל ופרקינסון בפרט עשויות לגרום להפרעה בתפקוד המיני . מטופלים מדווחים כי, אספקט זה של המחלה הינו אחד מהמתסכלים ביותר (2004 .(Anderson. שינוי עלול להופיע בתהליך הגירוי המיני, העוררות, ולפיכך, להעלות או להוריד חשק מיני. הקושי בתפקוד המיני על רקע בעיה אוטונומית בעצבי האגן בקרב מטופלי פרקינסון עדיין לא לגמרי ברור(2007 ,Reep). אך מה שכן ידוע הוא שלמערכת הדופמינרגית ישנו תפקיד משמעותי בבניית החשק המיני והזקפה ( (Andersson, 2001; Montorsi, 2003. בספרות המקצועית קיים דיווח על כ 57 אחוזים מקרב הגברים ו 22 אחוזים מקרב הנשים חולי פרקינסון, המתמודדים עם בעיות בתפקוד המיני כתוצאה מהמחלה באופן ישיר (פגיעה בעיצבי האגן, ירידה בהפרשת דופמין) או באופן עקיף: הפרעות המתן שתן, עצירות, רעד והאטה בתנועה. הקשיים השכיחים בתפקוד המיני בקרב מטופלי פרקינסון הינם: בעיות זקפה ויובש בנרתיק, קושי להשיג אורגזמה ושינויים באופי האורגזמה, שפיכה מוקדמת, ירידה בחשק המיני, ירידה בשביעות הרצון המינית (Macht, 2005). עוד ידוע שבנשים ככל שהתקדמה המחלה התופעות החמירו ושלגיל, חומרת המחלה ודיכאון יש השלכות על התפקוד המיני בגברים ובנשים (Jacobs, 2000; Welsh, 1997).

השלכות רגשיות של המחלה והטיפול בה על המיניות

העובדה שחולי הפרקינסון מתמודדים עם דיכאון ומטופלים בו בעלת חשיבות רבה, שכן הן הדיכאון והן הטיפול בו בעלי השפעה על התפקוד המיני (Basson, 2010).. ירידה בדימוי העצמי, עייפות, אובדן עצמאות, ושינויים במערך הזוגי גם הם צריכים להילקח בחשבון בהתייחסות לתפקוד המיני בקרב מטופלות ומטופלים עם מחלת פרקינסון, שכן להם השפעה לא פחותה מהפגיעה הנוירולוגית עצמה (2007 ,Reep ).

ישנם מחקרים שמצאו ירידה בתפקוד המיני רק כתגובה לקבלת אבחנת המחלה. כמו כן נמצא במחקר, שהדאגה מהשינויים בתפקוד המיני בקרב חולי פרקינסון נמצאו ללא הבדלי סטטוס זוגי, מגדר, ואופי מגורים (דיור מוגן או מגורים עצמאיים) (2010 Hand, ).

השלכות הטיפול על המיניות

לטיפול התרופתי במחלת הפרקינסון יש השפעה משמעותית על התפקוד המיני. חלק מהתרופות עלולות לגרום לירידה בחשק ובזקפה, קושי להגיע לאורגזמה, שפיכה מהירה או מעוכבת (גילעדי, 2013) .

מצד השני , לטיפול בדופמין יש השלכות על ההתנהגות בכלל ועל ההתנהגות המינית בפרט. ידוע שטיפול דופאמינארגי יכול לגרום ל הפרסקסואליות . תופעה זו נדירה, שכיחה יותר בגברים מנשים ועיקר המקור לתלונה הוא בנות הזוג שמדווחות על קשיים גדולים באינטימיות ובחיי המין כתוצאה מחשק מיני מוגבר של בן זוגן. בנקודה זאת חשוב לציין שיש להבחין בין הפרסקסואליות כתוצאה מטיפול תרופתי לבין חיפוש בלתי פוסק בפתרון לבעיות בתפקוד המיני שנגרמות כתוצאה מהמחלה עצמה.

ייעוץ מיני לחולי פרקינסון.

כאשר יש בעיה רפואית לרוב פונים לאיש מקצוע מומחה בתחום. היות ומחלת פרקינסון גורמת להפרעות במספר מערכות- טיפול אינטרדיסציפלינרי הינו טיפול יעיל  ומקובל בעידן המודרני. צוות אינטרדיסציפלינרי אשר מטפל במחלת פרקינסון כולל מספר מקצועות ובכללם גם סקסולוגיה- התמודדות עם שינויים בתפקוד המיני.

אנחנו מכירים את העובדה שהפניה למרפאה העוסקת בתחום המיני עלולה לגרום לאי נוחות מסוימת בקרב מטופלים ומטפלים . עדיין לא כל הצוות הטיפולי מגלה פתיחות בשיח על הנושא המיני, זאת הרגשה ברורה ומובנת, אך אינה לגיטימית. צוות רפואי אמור לתת מענה לכלל האספקטים שבחיי המטופל ולכן, כיום, עם התפתחות התחום, המודעות לצורך בייעוץ מיני עולה ולמעשה ייעוץ במרפאה לייעוץ מיני הינו חלק בלתי נפרד מטיפול אינטרדיסציפלינרי במחלת הפרקינסון.

לאור ההבנה וההכרה בצורך, ובהסתמך על ממצאי מחקרים המעידים שישנה העדפה ברורה לקבל אל השרות הייעוץ המיני מהצוות שמטפל במחלה עצמה ניתן היום שרות ייעוץ מיני למטופלי פרקינסון במסגרת מרפאות ייעודיות שמטפלות במחלת פרקינסון ופרקינסוניזם. ייעוץ במרפאה לתפקוד מיני מיועד לנשים וגברים, למטופלי פרקינסון ובן זוגם.

מה כולל הייעוץ?

הייעוץ כולל שיחת הערכה עם מומחית בתחום המיני העוסקת בייעוץ מיני לאנשים עם מחלות כרוניות ובני זוגם.

הייעוץ עשוי לכלול הערכה תפקודית בהווה בהשוואה לעבר, מתן מידע על הגורמים לקשיים איתם את\ה מתמודד, הצעות ספציפיות בהתאם לקשיים ובמידת הצורך שילוב אנשי מקצוע נוספים.

את\ה בהחלט עשויי למצוא שהתערבות קצרה מספיקה היות ובעבר תפקדת, אהבת, סיפקת וסופקת. מעט סיוע יכול להחזיר אותך לתפקוד מספק לא פחות גם היום. נכון שלעיתים תדרש\י להסתגל לתנוחות אחרות, להיפרד מהספונטניות, להיעזר בחומרי סיכה שיקלו על החדירה, כמו גם לנסות טיפול תרופתי שיסייע בבעיות זקפה. אולם אין זה מחייב שהאינטימיות תפגע.

לסיכום, המיניות מהווה מקור לחום, מגע, קרבה ואהבה, צורך בסיסי שכל אדם רוצה לחוש כל עוד הוא חי ללא קשר לגילו או למצבו הבריאותי. לעיתים המטופלים נוטים לשלם מחיר כבד מידי בעבור התמודדותם עם המחלה והטיפול בה בגלל חסמים שבלהעלות את הנושא המיני עם הצוות המטפל. קיימות כיום שיטות התערבות הכוללות העצמת הזוגיות והאינטימיות בצד פתרונות תרופתיים. ככל שתקדימו לפנות בנושא, הסיכוי שיתפתחו משקעים, תסכול ותחושת חוסר האונים יפחת.

מקורות

Anderson, K. (2004). Targeting recovery: priorities of the spinal cord-injured   population. J Neurotrauma, 21, 1371–83.

Andersson, K.E. (2001). Pharmacology of penile erection. Pharmacol Rev, 53, 417-  450.

Basson, R. (2001). Human sex response cycles. J Sex Marital Therapy, 27(1),  33–43.

Basson, R., Rees, P., Wang, R., Montejo, L.A., & Incrocci, L. (2010). Sexual   function in Chronic Illness. J Sex Med, 7, 374–388.

Georgiadis, J.R., Kringelbach, M.L., &  Pfaus, J.G. (2012). Sex for fun: a synthesis of human and animal neurobiology. Nat Rev Urol, 9(9), 486-98. doi:           10.1038 / nrurol.2012.151.

Hand, A., Gray, W.K., Chandler, B.J., &  Walker, R.W. (2010). Sexual and  relationship dysfunction in people with Parkinson's disease. Parkinsonism   Relat Disord, 16(3), 172-6. doi: 10.1016/j.parkreldis.2009.10.007.

Jacobs, H., Vieregge, A., & Vieregge, P.( 2000). Sexuality in young patients with Parkinson’s disease: a population based comparison with healthy controls. J     Neurol Neurosurg Psychiatry, 69, 550–52.

Laumann, E.O., Paik, A., & Rosen, R.C. (1999). Sexual dysfunction in the United   States: prevalence and predictors. JAMA. 10(6), 537-44.

Macht, M., Schwarz, R., & Ellgring, H. (2005) Patterns of psychological problems in         Parkinson's disease. Acta Neurol Scan, 111(2), 95-101.

Montorsi, F., Perani, D., & Anchisi, D. (2003). Apomorphine-induced brain           modulation during sexual stimulation: a new look at central phenomena            related to erectile dysfunction. Int J Impot Res, 15, 203-09.

Rees, P.M., Fowler, C.J., & Maas, C.P. (2007). Sexual Dysfunction 2 Sexual function      in men and women with neurological disorders. Lancet, 369, 512–25.

Shifren, J.L., Monz, B.U., Russo, P.A., Segreti, A., &  Johannes, C.B. (2008). Sexual        problems and distress in United States women: prevalence and correlates.      Obstet Gynecol, 112(5), 970-8. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181898cdb.

Welsh, M., Hung, L., & Waters, C.H. (1997). Sexuality in women with Parkinson’s  disease. Mov Disord, 12, 923–27.

Wschiansky, F., Chatton, D., Lalive, J.E., & Pause, C. (2004). Troubles erectiles place  de l’ensemble organique et psychologique. [Erectile dysfunction: the      place of the organic and the psychologic.]. Med Hyg, 62, 591–98.