למתמודדי פרקינסון חדשים המעוניינים להשתתף בפרויקט חניכה וליווי

אם אתה מעוניין לקבל ליווי של עמית מלווה, יש למלא את השאלון בתחתית דף זה.

למידע נוסף, ניתן להתקשר לקו החם 054-6125043

תודה על שיתוף הפעולה

שאלון למתמודד החדש

שלב ראשון - מידע פרטי

שם פרטי *

שם משפחה *

טלפון *

אימייל *

ת.ז.

ישוב

מצב משפחתי *

מספר ילדים

תאריך אבחון המחלה

תאריך לידה

עיסוק בעבר

עיסוק בהווה

שלב שני - מהם האתגרים היומיומיים הקשורים למחלת הפרקינסון, איתם אתה מתמודד?

ניתן לבחור מספר אתגרים *:

אתגרים נוספים - פרט

שלב שלישי - עד כמה את/ה מעוניינ/ת להרחיב את הידע שלך בנושאים הבאים?
(ערכים: 5-גבוה מאד 4-גבוה 3-סביר 2-נמוך 1-נמוך מאוד)

מחלת פרקינסון *

ניהול עצמי של המחלה *

פעילות עמותת פרקינסון בישראל *

קבוצות תמיכה *

התמצאות באתר העמותה *

זכויות*

אחר - פרט

שלב רביעי - מהן הציפיות שלך מהמפגשים עם המלווה?

קראתי ואני מאשר/ת את תנאי השימוש ואת מדיניות הפרטיות . אני מסכימ/ה לקבלת דיוור שיווקי, עדכונים והצעות מותאמות אישית (ניתן להסיר את ההסכמה בכל עת)."