ניתוח גירוי מוחי עמוק (DBS; Deep Brain Stimulation) לחולי פרקינסון

מחלת הפרקינסון גורמת בראש ובראשונה להפרעות מוטוריות – רעד, נוקשות ואיטיות. כחלק מהמחלה, ישנם קושי בהליכה, ואיטיות בתגובות. תסמינים אלה מקשים על התפקוד היומיומי של המטופלים – החל משימוש בעכבר מחשב, שלט טלוויזיה וטלפון סלולרי, המשך בהכנת כוס קפה ופתיחת קופסאות שימורים, וכלה בנהיגה, ביצוע פעילות גופנית, עבודה, תחביבים, זוגיות וחיי משפחה והשתתפות באירועים חברתיים. כל אלה משפיעים משמעותית על איכות החיים של המטופלים.

למחלת הפרקינסון עד היום אין טיפול אשר גורם לריפוי מלא מהמחלה. יחד עם זאת, ישנו ניתוח אשר מאפשר שיפור מאוד משמעותי של סימני המחלה העיקריים והפחתה בתופעות הלוואי של הטיפול התרופתי.

הטיפול הניתוחי מדמה 'חזרה אחורה' בזמן לשנים הראשונות של המחלה בהן הסימנים היו קלים ולא מפריעים משמעותית בתפקוד. השפעת הניתוח הינה ארוכת טווח ונמשכת שנים רבות אחרי. יחד עם זאת, הניתוח אינו מונע את המשך התקדמות המחלה והופעת סימני מחלה נוספים, כגון הפרעות בליעה, הפרעות דיבור, הפרעות זיכרון, הפרעות שיווי משקל ועוד.

רוב המטופלים עם מחלת פרקינסון מקבלים טיפול בדופיקר או נגזרות דופמין אחרות. עם הזמן, השפעת הכדורים פוחתת ויש צורך להעלות במינון הכדורים ובתדירות לקיחתם.

כאשר המינון היומי עולה באופן משמעותי (ואצל חלק מהמטופלים כבר במינון נמוך) מתפתחות תופעות לוואי משמעותיות מהכדורים, כגון הלוצינציות ראיה (רואים דברים שהינם בדמיון בלבד), דיסקינזיות (תנועות לא רצוניות בגפיים ובראש) ועוד.

בנוסף, התרופה עוזרת לזמן שהולך ומתקצר, ובין המנות המטופל חווה מצבי OFF  ממושכים. שעות רבות במהלך היום והלילה הוא סובל מתסמיני הפרקינסון – רעד, נוקשות ואיטיות. זמן השפעת התרופות בפועל הולך ומתקצר, ומתווספים אליו תופעות הלוואי של התרופות.

מטופלים חולי פרקינסון אשר סובלים מרעד משמעותי לעיתים חווים היעדר שיפור או שיפור חלקי בלבד ברעד עם הטיפול התרופתי. גם אז, נדרש פתרון אחר לשיפור סימני המחלה ואיכות החיים.

ניתוח DBS  למחלת הפרקינסון קיים בארץ ובאישור משרד הבריאות ובסל הבריאות מזה 15 שנה ומתבצע במספר מרכזים להפרעות תנועה ברחבי הארץ: איכילוב, בילינסון, הדסה, ותל השומר.

למי מיועד הניתוח? ישנן מספר סיבות להגיע לניתוח:

  1. שעות רבות במהלך היום בהן המטופל חווה OFF , כלומר – תסמינים פרקינסונים מרובים, למרות הטיפול התרופתי.
  2. אי סבילות לטיפול התרופתי או תופעות לוואי מהתרופות.
  3. תסמינים אשר עמידים לטיפול התרופתי (לרוב רעד).
  4. הגבלה תפקודית משמעותית.

היום קיימת המלצה של הארגון הבינלאומי להפרעות תנועה ושל ה- FDA  האמריקאי, בעקבות מחקרים רבים שפורסמו בעבר בתחום, להמליץ על ביצוע הניתוח לא רק "כשכלו כל הקיצים" והמחלה כבר בשלבים מאוד מתקדמים, אלא בשלבים מוקדמים יותר, 4-5 שנים לאחר האבחנה, כאשר התרופות כבר אינן מספקות לשליטה בתסמינים. חשוב לציין כי הפניה לניתוח כאשר המטופל כבר עם מחלה מתקדמת כולל הפרעה קשה בשיווי משקל, ירידה קוגניטיבית, ירידה בזיכרון והפרעות בליעה – הינה מאוחרת מידי. במצבים אלו לרוב כבר קיימת התווית נגד לביצוע הניתוח, ולכן חשוב לפנות לניתוח בשלב מוקדם יותר.

 

השתלת הקוצב המוחי  נעשית רק אצל מטופלים אשר אובחנו ע"י נוירולוג מומחה להפרעות תנועה כחולים במחלת פרקינסון אידיופטית, כלומר- פרקינסון טהור, שאינו נובע ממחלות או מצבים פיזיולוגיים אחרים שיוצרים סימפטומים דומים לפרקינסון (פרקינסוניזם). החשיבות לכך נובעת מהעובדה שמטופלים עם פרקינסוניזם אינם מגיבים באותה מידה של שיפור להשתלת הקוצב המוחי, ולכן הינם בהתווית נגד לניתוח.

 

כיצד הקוצב המוחי מסייע לחולי פרקינסון?

הקוצב המוחי (DBS) הוא מכשיר הנותן גירוי חשמלי לרקמת המוח ע"י אלקטרודה דקה (בעובי של כמילימטר) המוחדרת בדיוק רב אל מטרה בעומק המוח. האלקטרודה מועברת מתחת לעור דרך הצוואר אל החזה, שם מושתל מתחת לעור הקוצב (בדומה לקוצב לב).

המטרה המוחית להשתלת הקוצב הינה צבר תאים בעומק המוח ממנו יוצאים שלוחות תאי עצב למספר מרכזים במוח אשר יחד אחראיים על ביצוע ותיקון תנועה בזמן אמת.

אצל חולי פרקינסון, המח שולח אותות חשמליים לא רצויים שגורמים לליקויים המוטוריים, למשל- הפקודה לרעוד או הפקודה לכל השרירים בגוף להתקשות ולהימתח גם בשעה שהם אמורים להיות רפויים כדי לאפשר תנועה. הזרמים החשמליים המועברים באמצעות הקוצב  חוסמים את הפקודות הבלתי רצויות הללו, ויוצרים פעילות חשמלית המדמה פעילות מוחית תקינה.

כתוצאה מהגירוי החשמלי הניתן ע"י הקוצב, רוב התסמינים המוטוריים של המחלה – הרעד, הנוקשות, האיטיות, הקושי בהליכה והקיפאון באמצע הדרך, הקושי לקום מכיסא ולהתחיל תנועה, ותופעות הלוואי כגון הדיסקינזיות אשר גורמות לתנועתיות יתר לא רצויה – כל אלה חולפים לחלוטין או משתפרים משמעותית כל עוד הקוצב מופעל.

פעולת הקוצב אינה כואבת ואינה מורגשת ע"י החולה, והקוצב פועל בכל שעות היממה, גם בלילה.

פעילות הקוצב נמשכת באופן רציף מספר שנים. אחת ל- 3-5 שנים יש צורך להחליף את סוללת הקוצב אשר מושתלת כאמור מתחת לעור בחזה. החלפת הסוללה כרוכה בפרוצדורה קצרה בחדר ניתוח (כחצי שעה)  שלאחריה המטופל משתחרר לביתו עם קוצב חדש אשר פועל באופן זהה לקוצב הקודם.

 

ההליך הניתוחי

ההליך הניתוחי מתבצע בשני שלבים:

א. השתלת אלקטרודות: במוחו של החולה מושתלות אלקטרודות חשמליות זעירות. ההשתלה נעשית בניתוח בעירות (הרדמה מקומית, ולעיתים גם בטשטוש) משום שהמנתח נעזר בתגובותיו של המטופל לגירוי החשמלי על מנת למקם את האלקטרודות באופן מדויק במח (זה לא כואב- במח אין עצבי חישה).

ב. השתלת החוטים המאריכים והקוצב: הקוצב עצמו מושתל מתחת לעור באיזור בית החזה (או הבטן) של המטופל והוא מחובר לאלקטרודות שבמח ומפעיל אותן.

השתלת האלקטרודות נעשית דרך פתח קטן בגולגולת אשר מכוסה בסיום הניתוח. המערכת כולו מושתלת מתחת לעור ואין חלקים אשר בולטים החוצה או מוצמדים מבחוץ.

הסיבוכים השכיחים בניתוח הינם זיהום ודימום אשר נגרמים ב 1-2% מהחולים וניתנים לטיפול, לרוב בלי נזק בלתי הפיך.

משך האשפוז הינו ימים בודדים ולאחר מכן המטופל חוזר לביתו. בתקופה הראשונה יתכנו עייפות , כאבי ראש קלים, ואי נוחות קלה באזור החתכים הניתוחיים. התאוששות מלאה מהניתוח צפויה 2-6 שבועות לאחר מכן.

שבועיים לאחר ניתוח המטופל מגיע למרפאה לצורך הפעלת הקוצב. לאחר מכן נדרשים מספר ביקורי מרפאה נוספים (בטווח של אחת למספר שבועות-חודשים) לאיזון סופי של הקיצוב.

הטיפול מאושר בארץ וכלול בסל הבריאות לטיפול במחלת פרקינסון, וגם לטיפול ברעד ראשוני (Essential Tremor), אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי (Intractable Epilepsy), ודיסטוניה (Dystonia). בשנים האחרונות חלו פיתוחים נוספים על המוצר, נכנסו לשימוש אלקטרודות חדישות המאפשרות דרכים ייחודיות להעברת הזרם החשמלי ללא תופעות לוואי, ופותחו קוצבים חדשים המאפשרים טעינה מבחוץ, החלפות סוללה פחות תכופות וקיצוב "חכם", המותאם לפעילות החשמלית המוחית הנרשמת בכל רגע נתון ממוחו של המטופל.

ד"ר עידית תמיר
מנהלת השירות לנוירוכירורגיה תפקודית
מחלקה נוירוכירוגיה, מרכז רפואי רבין – בי"ח בילינסון