Como sabemos, la enfermedad de Parkinson es una enfermedad progresiva, que afecta significativamente el estado funcional del paciente, especialmente en sus etapas avanzadas. En los casos en que el deterioro funcional es severo y el paciente tiene dificultad para realizar las actividades básicas de la vida diaria, muchos pacientes recurren a buscar fuentes de asistencia, y generalmente se encuentran con un seguro de enfermería. Muchos de nosotros hemos escuchado el término "seguro de cuidado a largo plazo" al menos una vez en nuestras vidas. Este término, que puede ser extraño e irrelevante para muchas personas, adquiere mucha importancia para los pacientes de Parkinson y, a menudo, es objeto de muchas discusiones y debates, muy probablemente debido al trato con las distintas compañías de seguros.
Muchos titulares de pólizas pagan grandes sumas a las distintas compañías de seguros todos los meses por la cobertura del seguro de atención a largo plazo, con la esperanza de que, si Dios no lo quiera, se conviertan en residentes a largo plazo y necesiten los beneficios del seguro, la compañía de seguros los apoyará. Como era de esperar, hay que decirlo, reclamaciones de enfermería Muchos de los que se someten a las compañías de seguros son rechazados arbitrariamente y desconectados de la realidad, provocando una grave injusticia a los asegurados. En esta revisión, explicaré qué es un seguro de cuidado a largo plazo, cómo se ejercen los derechos, cuáles son las razones comunes de rechazo de las compañías de seguros y qué hacer cuando la compañía de seguros decide rechazar el reclamo..
Seguro de enfermería: ¿qué es?
El seguro de asistencia a largo plazo es en realidad un contrato celebrado entre una compañía de seguros y el asegurado, según el cual se acuerda que, en caso de que se produzca el "caso de seguro" y el asegurado pase a ser enfermero de acuerdo con las condiciones de la póliza, la compañía de seguros debe pagar primas mensuales fijas, en una de dos formas, compensación o indemnización, durante el período especificado en la póliza y esto contra pagos mensuales de primas de seguros (en la jerga profesional "prima") por parte del asegurado. En esta etapa surge la pregunta ¿en qué casos el asegurado tendrá derecho a las prestaciones mensuales del seguro en una póliza de cuidados de larga duración?
Bueno, hay una respuesta muy clara a eso. Hace muchos años, el supervisor de seguros definió la situación en la que un asegurado sería considerado enfermero, y esta es también la determinación en la mayoría de las pólizas de seguro de enfermería que existen en la actualidad. De hecho, se han determinado dos alternativas para una situación de hogar de ancianos, que se supone que reciben beneficios mensuales del seguro: la primera, la incapacidad del asegurado para realizar 3 de las 6 actividades diarias, denominadas actividades AVD (levantarse y acostarse, vestirse y desvestirse, bañarse, comer y beber, controlar la ortodoncia, la movilidad). Es importante señalar que la incapacidad del asegurado para realizar el 50% de cada acción es suficiente para cumplir con esta definición. La segunda, la presencia de una persona en estado de "agotamiento mental", que es una condición que se manifiesta en daños a la actividad cognitiva e intelectual del asegurado, que incluye, entre otras cosas, una deficiencia en la percepción y el juicio, una disminución en la memoria a corto o largo plazo, y una falta de orientación en el tiempo y el lugar que requieren supervisión la mayor parte del día, para que no represente un peligro para sí mismo y para quienes lo rodean. Por regla general, el motivo de que un asegurado se encuentre en esta situación es la enfermedad de Alzheimer o alguna que otra condición de demencia.
Estoy amamantando, ¿qué sigue?
Cuando llega el momento en que el asegurado o un miembro de su familia se da cuenta de que cumple con el umbral de "caso de seguro" para el cuidado a largo plazo como se detalla anteriormente, debe presentar el reclamo de cuidado a largo plazo a la compañía de seguros. Este punto es muy importante, ya que presentar el reclamo correctamente y con prontitud aumenta la posibilidad de que la compañía de seguros apruebe el reclamo y pague los beneficios del seguro en consecuencia.
El reclamo se presenta a través de un kit estructurado que se encuentra en la página web de la compañía de seguros correspondiente, al cual se debe adjuntar cualquier documento que indique la condición de enfermería antes mencionada, incluyendo documentación médica de los expertos correspondientes, protocolos del Instituto Nacional de Seguros, entre otros. . Luego de presentada la reclamación, la compañía de seguros tiene derecho a examinar al asegurado por un evaluador de enfermería en su nombre, a fin de examinar si su condición cumple con la definición del "caso de seguro", en un examen llamado evaluación funcional y/o cognitiva. Por lo general, la persona que realiza el examen en su nombre es un especialista en geriatría o neurología, pero es posible que en algunos casos la compañía de seguros envíe un trabajador social, un hermano o una hermana. De acuerdo con los resultados de la evaluación anterior, la compañía de seguros decide si aprueba o rechaza el reclamo. Desafortunadamente, las estadísticas muestran que bastantes reclamos de enfermería son rechazados en este punto, por una razón u otra.
Razones comunes de rechazo por parte de las compañías de seguros en reclamos de enfermería
- El "caso de seguro" no existe: Como se mencionó, existen dos alternativas para la existencia de un caso de seguro para una situación de enfermería. La compañía de seguros que utiliza este razonamiento en realidad afirma que el asegurado es capaz de realizar al menos 3 de las 6 actividades diarias y que no cumple con la definición de "agotamiento mental". Este es el razonamiento más habitual y habitual, por lo que es muy importante no emocionarse con él, sino prestar atención a la base sobre la que la compañía de seguros realiza esta reclamación. La fuente de esto puede estar en el examen del evaluador de enfermería en su nombre, quien determinó que el caso del seguro no existe, o más bien como resultado de los hallazgos de una investigación encubierta realizada por la compañía de seguros. De una forma u otra, esto no es más que una disputa médica entre el asegurado y la compañía de seguros, por lo que, antes de tomar cualquier otra medida, se recomienda consultar a un médico especialista y, si es necesario, contactar a un abogado que se dedique a la materia. quien podrá examinar los derechos del asegurado de acuerdo con los términos de la póliza y decidir cómo proceder.
- Incumplimiento del deber de información: Más de una vez, los asegurados se encuentran con la negativa de la compañía aseguradora a pagar las prestaciones, alegando que el tomador violó el deber de información al adherirse a la póliza, de conformidad con el artículo 6 de la Ley de Contrato de Seguro. Es decir, la compañía aseguradora alega que en el momento en que el asegurado firmó la declaración de salud, éste manifestó un estado de salud y/o funcional diferente al que realmente tenía, de manera que habría afectado su aceptación del seguro. En consecuencia, la aseguradora hace uso de los artículos 7-8 de la Ley de Contrato de Seguro y alega que está exenta del pago de las prestaciones del seguro, ya sea en parte o en su totalidad, ya que si el asegurado hubiera cumplido con la obligación de divulgación, la aseguradora habría lo aceptaron para el seguro bajo otras condiciones o no lo aceptaron regla. Es importante que la carga de probar que el asegurado violó el deber de información establecido por la ley recae en la compañía de seguros, y esto no es nada sencillo. Señalo que en muchos casos es precisamente la aseguradora la que comete una serie de infracciones al incorporar asegurados a la póliza de enfermería, comenzando por una mala supervisión de la incorporación de los asegurados a la póliza, pasando por el envío de extensos cuestionarios de los cuales nada se puede conocer el estado de salud del asegurado, y terminando con la violación de la obligación de informar y certificar en relación con las condiciones y excepciones de la póliza. Todo ello debería debilitar las pretensiones de la compañía aseguradora en cuanto a la violación del deber de información por parte del asegurado. De ello se desprende que debido a la conducta de las distintas compañías de seguros, que en ocasiones utilizan medios indebidos para rechazar los siniestros que se les presentan, se recomienda acudir a un abogado que se dedique a la materia y esté familiarizado con los métodos de las compañías de seguros, con el fin de examinar el asunto y formular una decisión sobre cómo tratar con las determinaciones de la compañía de seguros
- La existencia de una excepción en la póliza: En toda póliza hay muchas excepciones que en determinadas circunstancias eximen a la compañía de seguros del pago de las prestaciones del seguro. Las diferencias de poder entre las aseguradoras y los asegurados son enormes y quedan subvalidadas en el contrato de seguro, que es formulado exclusivamente por la aseguradora y no puede ser modificado por el asegurado. Debido a estas discrepancias, cuando la compañía de seguros afirma estar exenta de pagar los beneficios mensuales del seguro debido a una determinada excepción o condición en la póliza, este no es el final de la historia, y hay muchas maneras de lidiar con esto, especialmente cuando los tribunales conozcan del asunto. Es importante entender que, según la sentencia de la Corte Suprema, mientras que la carga de la prueba sobre la existencia del caso de seguro recae en el asegurado, la carga de probar que existe la excepción recae en la compañía de seguros. que la compañía de seguros hace uso de este razonamiento, se recomienda contactar a un abogado que ejerza la ley de seguros y esté familiarizado con las diversas pólizas, a fin de examinar la forma en que la compañía de seguros implementó la excepción y si cumplió con la carga impuesta en él, si la excepción fue explicada al asegurado antes de incorporarse al seguro, y si la excepción puede considerarse una condición desventajosa en un contrato uniforme que debe ser rescindido.
- El caso del seguro ocurrió antes de incorporarse a la póliza: Otro razonamiento que suelen utilizar las compañías de seguros es un razonamiento que las exime del pago de las prestaciones del seguro, a través del artículo 16 de la Ley de Contrato de Seguro, por el hecho de que el asegurado se convirtió en enfermero incluso antes de incorporarse a la póliza. En este caso, el contrato de seguro para la cobertura de riesgos cuando se celebró el contrato de seguro ya ha expirado, es irrelevante y nulo. La lógica detrás de este reclamo es evitar que el asegurado se una a una póliza de seguro sabiendo que el caso de seguro ya existe y reclame los beneficios del seguro de inmediato. En la medida en que la compañía de seguros utilice este razonamiento para rechazar el reclamo de atención a largo plazo, se recomienda consultar con un abogado con conocimientos en la materia para examinar adecuadamente si el asegurado estaba efectivamente en una situación de atención a largo plazo como el plazo se define en la póliza, en la víspera de la contratación del seguro.
Recibí una carta de rechazo, ¿qué hago?
Como se mencionó anteriormente, las compañías de seguros tienen muchos medios para rechazar las reclamaciones de seguros, medios que se utilizan ampliamente y en una variedad de formas. Por lo tanto, si recibiste una carta de rechazo, no hay necesidad de emocionarse y debes actuar de la siguiente manera. Primero, insista en recibir una carta de rechazo de la compañía de seguros. De acuerdo con la sentencia de la Corte Suprema y las circulares del inspector de seguros, la compañía de seguros debe justificar todos sus reclamos dentro de la carta de rechazo, de lo contrario, no podrá reclamar otros reclamos, es decir, razones adicionales para el rechazo, más adelante. En segundo lugar, no desea presentar una apelación. Esto es un error. Una práctica común de muchos asegurados, que presentan una apelación inmediatamente después de recibir la carta de rechazo sin comprender el significado de esta. Ya que el frente de los reclamos de la compañía de seguros es limitado. solo a la carta de rechazo, después de presentar una apelación, la compañía de seguros tiene la opción de afirmar razones adicionales para el rechazo y, de hecho, hacer una "asignación de mejora" que puede reducir las posibilidades de una demanda si el asegurado decide presentar una demanda en los tribunales. , es recomendable recopilar todos los registros médicos relevantes de un asegurado a partir de 3 a 5 años antes de la fecha de la carta de rechazo, y contactar con ellos un abogado que se ocupa de la materia con el fin de examinar las posibilidades del caso y formular una estrategia legal adecuada
De lo anterior se desprende que los intereses de la compañía de seguros y del asegurado son completamente diferentes. Cuando estos intereses chocan, por lo general son las compañías de seguros las que salen ganando. Por lo tanto, nunca dé por sentada la posición de la compañía de seguros. Póngase en contacto con un abogado que se ocupa de la ley de seguros que podrá ayudarlo a ejercer sus derechos de acuerdo con la póliza y la ley.
