Es importante para nosotros trabajar y mantener a su familia con dignidad. Muchos pacientes de Parkinson trabajan durante muchos años a pesar de la enfermedad, pero en cierto punto, en casos de enfermedad avanzada, la capacidad para trabajar y ganar dinero se ve significativamente afectada. Precisamente por eso existe el seguro de invalidez, con la ayuda del cual el asegurado cuya capacidad para trabajar está disminuida puede continuar viviendo con dignidad al recibir beneficios del seguro todos los meses. Al mismo tiempo, los asegurados a menudo encuentran varios rechazos de las compañías de seguros que se niegan a pagar las primas mensuales. En esta reseña te detallaré qué es la pérdida de la capacidad de trabajo, cómo puedes ejercer tus derechos dentro de ella, y qué hacer en caso de que la compañía aseguradora decida rechazar la reclamación.
¿Qué es un seguro de invalidez?
Bastantes personas deciden contratar una póliza de seguro pérdida de capacidad de trabajo, no sea que llegue un día en que ya no puedan trabajar debido a su estado de salud y la compañía de seguros los acompañe y les pague las recompensas que merecen, en reemplazo de los ingresos mensuales del asegurado. En la mayoría de los casos, para recibir los beneficios mensuales del seguro, se requiere que el asegurado pierda el 75% de su capacidad de trabajo, cuando se examina el reclamo de acuerdo con la póliza que compró (cobertura por pérdida de capacidad de trabajo para cualquier "ocupación razonable" o cargo específico definido en la póliza). Además, existe la opción de adquirir una extensión de la cobertura del seguro de modo que se darán beneficios incluso en caso de pérdida parcial de la capacidad de trabajo, a partir de una tasa del 25%.
Por supuesto, no se trata de una cobertura completa frente a cualquier causa que condujo a la pérdida de la capacidad laboral, por lo que las condiciones de la póliza establecen restricciones, como el consumo de alcohol o drogas, actos delictivos o determinados atentados terroristas.
Es importante entender que el examen de la reclamación se realiza de forma colectiva. La incapacidad funcional que tiene el asegurado y no a base de tarifa La invalidez médica. Es decir, mientras que la invalidez médica se apoya en las deficiencias enumeradas en la normativa del Seguro Nacional, la invalidez funcional se examina en una perspectiva más amplia, e incluye la edad del asegurado, el tipo de trabajo y las acciones que está obligado a realizar dentro del mismo. , su experiencia laboral y más. Por tanto, en la mayoría de los casos existe un desfase, a veces muy importante, entre la incapacidad médica y la funcional.
¿Hay alguna diferencia entre las pólizas comercializadas por las distintas compañías de seguros?
Definitivamente. Cuando una persona se encuentra en una situación de pérdida de la capacidad de trabajo, sus derechos de seguro completo deben ser examinados de manera profesional de acuerdo con la póliza que adquirió. Hay muchas pólizas de seguro diferentes. La diferencia se puede expresar en la definición del caso de seguro, el monto de la compensación mensual si el asegurado cumple con la definición del caso de seguro, así como muchas otras condiciones, incluidas las advertencias para el caso de seguro.
La principal y quizás la más importante diferencia a tener en cuenta radica precisamente en la definición del caso del seguro. Es decir, en el mercado asegurador actual se pueden encontrar tres coberturas principales por pérdida de capacidad laboral, que se diferencian entre sí principalmente en la definición del caso asegurador. הראשון, Póliza para cada ocupación. Es una póliza básica en la que se examina la capacidad del asegurado para ejercer cualquier ocupación, ya sea de manera permanente o temporal, en una proporción de al menos el 75%. Por lo general, un asegurado en este tipo de póliza tendrá derecho a los beneficios del seguro en circunstancias excepcionales y condiciones médicas extremadamente difíciles si no puede trabajar en ningún trabajo. Esta definición recuerda bastante a las definiciones del Seguro Nacional en el campo de la discapacidad general [ver también, un artículo publicado aquí en el sitio web sobre el tema: Subsidio por discapacidad general].
El segundo, Póliza según ocupación razonable. Como parte de ella, se examina la capacidad del asegurado para ejercer cualquier otra ocupación razonable (además de su trabajo) de acuerdo con su educación, experiencia profesional y capacitación. Si bien la posibilidad de recibir los beneficios del seguro de acuerdo con esta póliza es mayor que la posibilidad de la póliza para cualquier ocupación, sin embargo, la póliza actual plantea muchos obstáculos, está sujeta a interpretación en cuanto a la "ocupación razonable", y de hecho es un caldo de cultivo. por rechazos de las compañías de seguros. El tercero, Póliza según ocupación profesional. Como parte de ella, se examina la capacidad del asegurado para ejercer la ocupación específica que desempeñaba antes de la pérdida de capacidad. En la práctica, este es el mejor producto de seguro que se puede contratar para cubrir una situación de pérdida de capacidad de trabajo, ya que la definición del caso del seguro no está sujeta a interpretación y el examen del siniestro se hace en cuestión de días. de hecho sólo en relación con la ocupación específica del asegurado.
¿Cómo se presenta un reclamo?
Si el asegurado cree que está incapacitado y en realidad no puede trabajar como antes, debe presentar un reclamo de acuerdo con la póliza que compró a la compañía de seguros. La reclamación se presenta mediante un formulario de reclamación específico que se puede encontrar en el sitio web de la compañía de seguros o se puede obtener poniéndose en contacto directamente con la compañía correspondiente. Como parte del formulario de reclamo, debe completar todos los detalles requeridos y especificar las deficiencias médicas que sufre el asegurado y cómo afectan su capacidad de ingresos. Además, se debe adjuntar documentación médica al formulario de reclamo que acredite todas las limitaciones y dificultades funcionales. Se aclarará que no hay objeción a que se adjunte algún certificado médico u opinión de un médico especialista, quien valorará la totalidad de las deficiencias y determinará la forma de su efecto en la capacidad de ganancia del asegurado, de acuerdo con la definición correspondiente. en la política.
para trabajar y recibir beneficios de seguro, ¿es cierto?
Una pregunta común entre muchos asegurados se refiere a la posibilidad de que un asegurado continúe trabajando a pesar de sus limitaciones y, al mismo tiempo, reciba los beneficios del seguro por pérdida de capacidad laboral. La respuesta a esto depende de varios factores, entre los cuales el más importante es la definición del caso del seguro.
Como regla general, la mayoría de las pólizas de seguro que actualmente comercializan en Israel las distintas corporaciones de seguros incluyen condiciones en la póliza que prohíben al asegurado trabajar, por lo que si el asegurado lo hace y tiene ingresos del trabajo, la compañía de seguros puede , bajo ciertas circunstancias, negarse a pagar los beneficios y suspenderlos de inmediato.
En este contexto, es importante señalar que existen diversas coberturas de seguros, en algunas de las cuales es posible contratar coberturas más amplias contra la pérdida de capacidad de trabajo, bajo la modalidad de pérdida parcial de capacidad de trabajo. Es decir, mientras que la pérdida total de la capacidad de trabajo se evalúa de acuerdo con la incapacidad del asegurado para trabajar y recibir ingresos en la medida de al menos el 75%, es posible que la pérdida parcial de la capacidad de trabajo se evalúe de acuerdo con la incapacidad del asegurado para trabajar y recibir ingresos. ingresos en la medida de 25% a 75%. Por lo tanto, es definitivamente posible que un asegurado con una cobertura relevante contra la pérdida parcial de la capacidad laboral continúe trabajando a pesar de sus limitaciones. Además, en principio, no hay obstáculo para que un asegurado que afirme estar completamente incapacitado (como se ha dicho, un asegurado que lamentablemente no puede trabajar hasta el 75 %), de trabajar y percibir ingresos hasta el 25 % , sin embargo este asunto está sujeto a una amplia interpretación médica a través de la cual una compañía puede El seguro rechazar la reclamación.
Razones comunes para el rechazo
Muchas personas aseguradas, incluidos bastantes pacientes con Parkinson, a menudo encuentran rechazos debido a una amplia variedad de razones para evitar pagar las prestaciones del seguro por pérdida de capacidad laboral. A continuación se presentan las razones más comunes utilizadas por las distintas compañías de seguros:
- El asegurado no cumple con la definición del caso de seguro - Presentada la reclamación por el asegurado, la compañía aseguradora tiene derecho a que la examine un médico experto en su nombre, en muchos casos el mismo médico determina que el asegurado no se encuentra incapacitado en los términos de la póliza, es decir la compañía de seguros afirma que el asegurado puede trabajar y no tiene derecho a los beneficios del seguro, porque en ocasiones el razonamiento de la compañía de seguros se basa en un reclamo médico, después de todo, esto está sujeto a interpretación y requiere una investigación médica profunda a través de médicos expertos que no están interesados en el caso Además, es importante aclarar que la compañía de seguros tiene muchas medidas para examinar un reclamo que se le presenta, incluido el uso de investigadores privados, por lo que muchos asegurados se encuentran en rechazos basados en el realización de una investigación encubierta en nombre de la compañía de seguros, que determina que el asegurado puede trabajar y, por lo tanto, no cumple con la definición del caso de seguro.
- no divulgación - Este es uno de los reclamos más comunes utilizados por las compañías de seguros para evitar pagar los beneficios del seguro. En la práctica, la aseguradora alega que en el momento de adherirse al seguro, el asegurado no reveló datos médicos importantes, que si hubieran estado a disposición de la aseguradora en tiempo real, el asegurado no habría sido aceptado para el seguro en absoluto. , o al menos, no habría sido aceptado en condiciones similares. En este contexto, cabe señalar que la carga inicial de probar que el asegurado ocultó detalles en el momento de la contratación recae en la compañía de seguros, incluso en el caso de que la compañía de seguros crea que el asegurado tuvo intención fraudulenta.
- Hay una excepción para el caso del seguro. - En los distintos seguros existen una serie de excepciones a la cobertura, las denominadas letra pequeña, que en ocasiones pueden dar lugar a la desestimación del siniestro. Cabe señalar que de acuerdo con la sentencia del tribunal, si bien la carga de la prueba de la existencia del caso de seguro recae en el asegurado, la carga de la prueba de la excepción al caso de seguro recae en la compañía de seguros. En todo caso, el tribunal examina cada caso según sus circunstancias, por lo que aun existiendo la excepción, en muchos casos el tribunal tiene potestad para ordenar a la compañía de seguros que pague al asegurado las prestaciones a que tiene derecho, incluso si la excepción es irrazonable o se comprueba que la excepción no fue debidamente explicada en el momento de la contratación del seguro.
La compañía de seguros rechazó el reclamo, ¿qué hacer?
Primero, lo más importante que no debe hacer es ponerse bajo presión. En muchos casos, las compañías de seguros utilizan esta estrategia para evitar pagar las prestaciones del seguro, aunque según todos los datos parece que el asegurado tiene derecho a las prestaciones, es decir, una especie de método "exitoso". Hay maneras de enfrentar un rechazo por parte de la compañía de seguros, en la primera etapa es importante insistir en una carta de rechazo ordenada y clara, después de eso, se recomienda consultar con un abogado que se ocupa de la materia, para examinar las opciones legales disponibles para el asegurado, incluida la presentación de un reclamo legal contra la compañía de seguros.
Otra cosa a tener en cuenta es un error común entre muchos asegurados, cuando luego del rechazo, interponen un recurso contra las determinaciones de la compañía de seguros, sin antes contactar al abogado, en este contexto, se debe saber que de acuerdo a la regla de la Tribunal Supremo, las razones completas de la compañía de seguros como parte de la carta de rechazo , demarcan el cerco disputa. Es decir, durante el proceso legal (después de presentar una demanda ante el tribunal) todas las demandas de defensa planteadas por la compañía de seguros no pueden exceder la carta de rechazo. Presentar una apelación como se mencionó le permite a la compañía de seguros hacer valer reclamos adicionales más allá de la carta de rechazo y mejorar significativamente su posición.
De lo anterior, se puede entender que las compañías de seguros tienen la sartén por el mango. Cuentan con un sólido respaldo económico y profesional a sus espaldas, y no desperdician medios para conseguir su objetivo. Por otra parte, el simple asegurado a menudo se ve obligado a hacer frente a situaciones difíciles y, a veces, comete errores que pueden perjudicar su derecho a las prestaciones del seguro. Por lo tanto, si ha perdido su capacidad para trabajar, se recomienda que consulte con un abogado con conocimientos en el campo de la ley de seguros para examinar su elegibilidad y recibir la orientación correcta sobre cómo tratar con la compañía de seguros.
