En los últimos veinte años se ha avanzado mucho en la comprensión del mecanismo funcional de los pacientes de Parkinson y las implicaciones para la naturaleza de la actividad física recomendada. La necesidad de actividad se deriva de su efecto de ralentizar los signos de la enfermedad y favorecer la independencia funcional y una mejor calidad de vida de los afectados.

el Dr. Eli Carmeli, especialista en rehabilitación geriátrica;
la Facultad de Educación Física y Deportes Zinman del Instituto Wingate;
Departamento de Fisioterapia, Universidad de Tel Aviv

Introducción
El síndrome clínico de la enfermedad de Parkinson fue diagnosticado por primera vez por James Parkinson en 1817. La persona que padece la enfermedad pierde algunas funciones sensoriomotoras.

La patología primaria en el Parkinson está en el "área negra" en el mesencéfalo (Substancia Nigra), un área donde se destruyen las neuronas dopaminérgicas (que secretan dopamina) y se dañan las fibras de las vías llamadas Nigra-Striatal Tracts. El resultado es una falta de dopamina - un químico esencial - en los "núcleos basales" (García, 1986; Marsden, 1982). Pero la enfermedad de Parkinson no es tan simple e incluye cambios estructurales en el cerebro y el sistema nervioso.

Las conexiones entre la corteza cerebral, los ganglios basales,
Los núcleos del tálamo y el tronco encefálico

Para comprender la naturaleza problemática del control del movimiento en la enfermedad de Parkinson, se deben tener en cuenta los siguientes hechos:

Los sistemas de control motor en nuestro cuerpo no funcionan de forma independiente o por sí solos. El control motor se realiza a través de muchos sistemas interdependientes (el cerebro, el cerebelo, los sentidos, las sensaciones, los reflejos, los músculos y las articulaciones).
Comprender la función motora es producto de combinar conocimientos de diferentes campos: neurología (la estructura del sistema nervioso y su función), fisiología (del músculo), biomecánica (de las articulaciones) y ciencias del comportamiento (motivación, percepción, emoción, cognición y memoria de movimiento). Es necesario comprender estos campos de la ciencia y sus implicaciones funcionales para comprender el control motor en la enfermedad de Parkinson.
El control del tráfico es en realidad una tarea que se realiza de forma continua, secuencial y combinando los distintos sistemas.
Las categorías funcionales que componen el control motor incluyen el rango de movimiento de las articulaciones, el tono muscular, la fuerza muscular, la sensación, la resistencia, la velocidad, la postura, el equilibrio, la orientación espacial y la emoción. Un defecto en uno de estos componentes puede interferir con la ejecución o el control del movimiento. Tales perturbaciones pueden ocurrir ya en la preparación del movimiento, al principio, durante el mismo, al final e incluso en sus resultados.

Aunque la enfermedad se caracteriza como un síndrome que interfiere con la función del movimiento, la enfermedad también tiene características que no están directamente relacionadas con el movimiento: presión arterial que cambia con un cambio en la posición del cuerpo (hipotensión ortostática), aumento de la sudoración, piel grasa (debido a hiperactividad de las glándulas mamarias), dificultades en el control de la temperatura corporal, alteraciones en el control de la vejiga y esfínteres, así como disfunción sexual. Los síntomas sensoriales como dolor difuso, entumecimiento de manos y pies, entumecimiento, hormigueo y sensación de ardor en las extremidades son comunes en la enfermedad de Parkinson. En esta enfermedad también pueden existir alteraciones en ciertos sentidos como el olfato y el equilibrio (Blaszczyk, 1998; Miller y Dehlund, 1988). La enfermedad también se caracteriza por una amplia gama de cambios de comportamiento como depresión (Starstein et al., 1998), pasividad, déficit de memoria (demencia) y alucinaciones (Halland et al., 1997). La extensión del efecto del síndrome sobre el funcionamiento del paciente y sobre estos cambios autonómicos es de gran importancia con respecto a la naturaleza de la actividad física para los pacientes de Parkinson (Shaneman y Butler, 1989).

Las formas de tratar la enfermedad son de acuerdo a su gravedad, e incluyen, entre otras cosas, actividad física, fisioterapia, medicamentos (Kison, 1998; Keston et al., 1995) y cirugías (Kraus Vinovic, 1996)

Características motoras en la enfermedad de Parkinson
La manifestación motora de la enfermedad de Parkinson es principalmente el "temblor de reposo" (Resting Tremor), que se caracteriza por un temblor conocido como Pill Rolling; Pero también rigidez muscular, disminución del movimiento (hipocinesia), cambios en la postura y el equilibrio y trastornos de la marcha. Cabe señalar que en ocasiones existen temblores adicionales en los pacientes de Parkinson como el “Temblor Intencional”, que se manifiesta al realizar un movimiento voluntario o coordinado, y el “Temblor Postural”, que aparece cuando el paciente intenta mantener su postura (Postura) o Mantener una posición estable. Estos temblores pueden interferir con el desempeño de varias funciones, como moverse de la silla a la cama, mantener el equilibrio y caminar. A continuación se muestra el desglose de los principales trastornos:

Rigidez muscular (rigidez)
Los trastornos del tono muscular son de dos tipos diferentes, pero son interdependientes. La rigidez muscular en la enfermedad de Parkinson se describe como una mayor resistencia al movimiento durante el movimiento pasivo. Tal resistencia se describe como una "rueda dentada" y se manifiesta en rigidez en ambas direcciones de movimiento (durante la flexión y la embestida) o en una sola dirección. El grado de irritabilidad varía en cada momento y depende de variables conductuales como las emociones (tristeza, alegría, ansiedad, dolor), el clima, el cansancio, el hambre o la sed. El fenómeno de Kishion provoca no sólo una postura encorvada, una alteración en la elasticidad de los tejidos blandos y dificultades para respirar y caminar, sino también una disminución de la velocidad de los movimientos y reacciones, así como el uso de movimientos compensatorios "anormales" en el cuerpo y las extremidades (por ejemplo, sentado "encorvado", de pie sobre una base estrecha). Todo ello empeora el grado de rigidez y dificulta aún más el movimiento (Baradali et al., 1983).

Reducción en la cantidad de movimiento (Hipocinesia)
El paciente de Parkinson se caracteriza por "pobres movimientos", es decir, su rango de movimientos es limitado. Esta limitación es la más significativa para los problemas de movimiento en el Parkinson. La disminución del movimiento tiene significados amplios en términos de su efecto sobre el control motor. Estos son algunos ejemplos: falta de movimientos espontáneos, ausencia de una sonrisa ("cara de máscara o "cara de póquer"), retraso en el inicio del movimiento y una parada repentina en medio del mismo, disminución en la fluctuación del movimiento (como caminatas cortas pasos) e incapacidad para mantener movimientos repetitivos. El problema más común en el Parkinson es la dificultad en el inicio de un movimiento. En los pacientes de Parkinson, la fase entre el pensamiento y la ejecución del movimiento se prolonga (Blazik, 1998; Bloxham et al. ., 1997; Lagopoulos et al., 1997; Stern et al., 1983; Rogers y Chan, 1988; Rothwell et al.', 1983).

Características de la marcha
La marcha de Parkinson es característica y única (Walker y Gerhard, 1998). Los pasos son cortos, rápidos y arrastrados (Shuffing Steps), las manos no se mueven, los omóplatos están fijos y hay dificultad para comenzar a caminar y dificultad para detenerse (Rozin et al., 1997).

En un análisis biomecánico se puede observar que el rango de movimiento en todas las articulaciones del miembro inferior es mínimo, y se realiza principalmente en el plano transversal. También hay una falta de movimiento de abducción en las articulaciones de la cadera y la rodilla (quizás debido a una reducción o acortamiento de los tejidos de los flexores de la cadera y la pierna), una falta de flexión lateral y dorsal en el tobillo, una disminución en el movimiento de rotación en el pelvis y tórax (Weinrich et al., 1988), disminución de los movimientos verticales del cuerpo (el cuerpo casi no sube ni baja al caminar) (Kozkenny et al., 1987), posición anormal del pie al caminar y gasto mucho tiempo en ambos pies.

Un paciente de Parkinson desarrolla una postura contraída y doblada,
lo que agrava su forma de caminar
Falta de respuesta al movimiento (Acinesia)
Este fenómeno se puede identificar claramente cuando se le pide al sujeto que realice una tarea de movimiento complejo que se puede realizar de diferentes maneras, como pasar de una silla a la cama o pasar de estar sentado a estar de pie (Bank et al., 1986; Fay y Rogers, 1990). El tiempo de reacción se prolonga cuando un paciente de Parkinson realiza un movimiento complejo y coordinado. La razón de esto es, aparentemente, un trastorno central relacionado con el proceso de control del movimiento, que depende de la identificación de diferentes estímulos y la selección de respuestas apropiadas (es decir, una deficiencia en la planificación motora).

lentitud de movimiento (bradicinesia)
El cuadro clínico típico en el que un paciente de Parkinson se mueve lenta y mecánicamente (como un "robot") es bien conocido y familiar. El paciente de Parkinson no es capaz de controlar la velocidad del movimiento, su ritmo y fluctuación, por lo que el movimiento es lento, engorroso, en un rango de movimiento pequeño y grande y sin coordinación entre las dos manos. La explicación del fenómeno radica en un defecto en el control del movimiento a nivel central (el sistema extrapiramidal) y a nivel periférico donde el nervio motor no suprime la contracción del músculo antagonista cuando el agonista se está contrayendo, y viceversa (Inhibición Recíproca). Mecanismo). Por ejemplo, en el Parkinson, los flexores y extensores de la muñeca se contraen sin coordinación ni sincronización y, de hecho, interfieren entre sí en su acción. El resultado es "economía y tacañería en el tráfico".

Fenómeno de congelación
El fenómeno de estancamiento se expresa en un cese repentino del movimiento y especialmente del movimiento rítmico como caminar, hablar y escribir. De hecho, este fenómeno está relacionado con kishon, pero se puede diagnosticar al realizar movimientos repetitivos. Por ejemplo, dificultad para decir "la, la, la, la, la" o una parada repentina al caminar. La explicación del fenómeno probablemente radica en la alteración de la capacidad para crear un ritmo uniforme y mantenerlo. En cambio, cuando hablar o caminar va acompañado de estimulación externa -visual o auditiva- es más fluido. Por cierto, desde aquí también puedes aprender sobre la importancia de estos dos sentidos para mantener y controlar el ritmo del movimiento (White et al., 1983; Lambati et al., 1997).

Dificultades con la postura y el equilibrio.
Mantener el equilibrio es una función de muchos sistemas motores y sensoriales, tanto a nivel del cerebro como a nivel de la periferia (Reichert et al., 1982). En el Parkinson se pueden esperar las siguientes situaciones:

Postura encorvada y cifótica, hombros redondos y brazos estirados hacia delante.
Disminución de los movimientos acompañantes. Por ejemplo, los brazos no se mueven al caminar.
Ausencia de retroalimentación de la postura (reacciones de enderezamiento) Información sobre la posición de la cabeza en relación con el cuerpo y las extremidades en el espacio durante la postura y el movimiento. En los pacientes de Parkinson, el cuerpo se mueve como una división.
"Fijación completa" o falta de separación entre la parte cercana (segmento proximal) y la parte lejana (segmento distal) durante el movimiento. Por ejemplo: la dificultad para fijar el cuello interferirá con el habla, la alimentación o la visión periférica. La fijación de la pelvis y el miembro inferior dificulta caminar con suavidad y fluidez, especialmente durante los giros y vueltas. La "fijación total" provoca deficiencias en el mantenimiento de la postura y el equilibrio, que pueden terminar en una caída (y fractura) y el desarrollo de escoliosis y distonía (tono anormal) de manos y pies.
Principios del ejercicio para los pacientes de Parkinson
Dado que el síndrome motor es variado y diferente entre los pacientes de Parkinson, la actividad física y su naturaleza también difieren de una persona a otra. Estos son algunos principios de la actividad física para un paciente de Parkinson:

La actividad debe incluir entrenamiento para el control motor de las extremidades y el torso y debe realizarse todos los días.
La naturaleza de la actividad está dirigida en primer lugar a liberar y relajar la rigidez de las articulaciones y los músculos. Este objetivo se logra a través de estiramientos pasivos, lentos y uniformes en su oscilación, acompañados de movimientos de rotación del tronco y las extremidades.
Se deben aumentar los siguientes tipos de ejercicios: ejercicios de respiración para aumentar la movilidad en el pecho y controlar los movimientos del músculo del diafragma para mejorar la calidad de la respiración.
Ejercicios posturales para prevenir agujetas o escoliosis.
Ejercicios de flexibilidad y estiramiento de tejidos blandos para evitar contracturas.
ejercicios de caminata en planicies y en diferentes condiciones de terreno (como pendiente, pasto, arena, asfalto, escaleras, pista en movimiento) (Hashi, 1997); Caminar a paso variable (grandes pasos, cambios de dirección) y en condiciones ambientales cambiantes (en casa, en la calle, de día y de noche, con viento, etc.); Caminar combinado con otra tarea como hablar. En el proceso - uso de varias ayudas (andador, bastón, diferentes pares de zapatos) (Senvison et al., 1997).
Se debe tener cuidado de reclutar tantas unidades motoras en el músculo como sea posible, para realizar un movimiento activo en un rango de movimiento máximo. Tal reclutamiento es posible principalmente a través del fortalecimiento muscular, que se caracteriza por la contracción dinámica (concéntrica) y por la práctica de tareas motrices funcionales de ligeras a pesadas, enfatizando la calidad del movimiento y no su cantidad.
Es muy recomendable aumentar el uso de diversas ayudas, como pelotas, cuerdas, globos, bufandas, etc., para practicar la sincronización correcta del movimiento, el ritmo, la fluidez, la precisión y el contacto mano-ojo.
Se debe practicar el equilibrio dinámico, utilizando principios biomecánicos, es decir, un cambio estructurado y gradual del centro de gravedad y la base de apoyo, carga y transferencia de peso.
Se recomienda incrementar la práctica de movimientos repetitivos, utilizando estímulos visuales o auditivos (Brown y Marsden, 1988).
En general, se recomienda utilizar música para proporcionar ritmo y, en casos leves, incluso bailar con pasos simples.
En cualquier caso, no canse al paciente, ni física ni mentalmente.
Resumen
Aunque no es posible detener la progresión de la enfermedad de Parkinson, la actividad física tiene la capacidad de reducir en gran medida el grado de los síntomas de la enfermedad, ayudando así a quien la padece y animándolo a vivir una vida más independiente y creativa. La actividad debe iniciarse lo antes posible, inmediatamente después del diagnóstico médico.

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De "Educación Física y Deportes"
Volumen 3 2000, Adar XNUMX-XNUMX XNUMX, febrero de XNUMX
Publicado por el Instituto Wingate de Educación Física y Deportes