كما نعلم فإن مرض باركنسون مرض تدريجي يؤثر بشكل كبير على الحالة الوظيفية للمريض خاصة في مراحله المتقدمة. في الحالات التي يكون فيها الضعف الوظيفي شديدًا ويواجه المريض صعوبة في أداء الأنشطة اليومية الأساسية ، يلجأ العديد من المرضى للبحث عن مصادر المساعدة - وعادة ما يصادفهم تأمين التمريض. لقد سمع الكثير منا مصطلح "تأمين الرعاية طويلة الأجل" مرة واحدة على الأقل في حياتنا. هذا المصطلح ، الذي قد يكون أجنبيًا وغير ذي صلة لكثير من الناس ، يأخذ أهمية كبيرة لمرضى باركنسون ، وغالبًا ما يكون موضوعًا للعديد من المناقشات والمناقشات ، على الأرجح بسبب التعامل مع شركات التأمين المختلفة.
يدفع العديد من حاملي الوثائق مبالغ كبيرة لشركات التأمين المختلفة كل شهر لتغطية تأمين الرعاية طويلة الأجل ، على أمل أن يصبحوا مقيمين لفترة طويلة ويحتاجون إلى مزايا التأمين إذا لم يسمح الله بذلك - فإن شركة التأمين ستقف إلى جانبهم. من غير المستغرب أن يقال ، مطالبات التمريض والكثير من المطالبين بشركات التأمين يرفضون تعسفيا وينفصلون عن الواقع ، بينما يتسببون بظلم فادح للمؤمن عليهم. في هذا الاستعراض ، سأشرح ما هو تأمين الرعاية طويلة الأجل ، وكيف تمارس الحقوق ، وما هي الأسباب الشائعة لرفض شركات التأمين ، وماذا تفعل عندما تقرر شركة التأمين رفض المطالبة.
تأمين التمريض - ما هو؟
التأمين على الرعاية طويلة الأجل هو في الواقع عقد مبرم بين شركة التأمين والمؤمن عليه ، والذي تم الاتفاق بموجبه على أنه في حالة حدوث "حالة التأمين" وأصبح المؤمن عليه ممرضًا وفقًا لشروط البوليصة ، يجب على شركة التأمين دفع مكافآت شهرية ثابتة ، بإحدى طريقتين ، التعويض أو التعويض ، خلال الفترة المحددة في الوثيقة وهذا مقابل أقساط التأمين الشهرية (في المصطلح المهني "قسط") من جانب المؤمن له. في هذه المرحلة ، يطرح السؤال في أي الحالات يحق للمؤمن له الحصول على مزايا تأمين شهرية في بوليصة رعاية طويلة الأمد؟
حسنًا ، هناك إجابة واضحة جدًا على ذلك. منذ سنوات عديدة ، حدد مشرف التأمين الحالة التي يعتبر فيها المؤمن عليه تمريض ، وهذا أيضًا هو التحديد في معظم سياسات التأمين التمريضي الموجودة اليوم. في الواقع ، تم تحديد بديلين لحالة دار رعاية المسنين ، والتي من المفترض أن تحصل على مزايا تأمين شهرية: الأول ، عدم قدرة المؤمن عليه على أداء 3 من أصل 6 أنشطة يومية ، تسمى أنشطة ADL (النهوض والاستلقاء ، ارتداء الملابس وخلع ملابسه ، والاستحمام ، والأكل والشرب ، والتحكم في تقويم الأسنان ، والتنقل). من المهم ملاحظة أن عدم قدرة المؤمن له على أداء 50٪ من كل إجراء كافٍ لتلبية هذا التعريف. الثاني ، وجود شخص في حالة "الإرهاق العقلي" ، وهي حالة تتجلى في الإضرار بالنشاط المعرفي والفكري للمؤمن عليه ، والذي يتضمن ، من بين أمور أخرى ، نقص في البصيرة والحكم ، وانخفاض في الذاكرة قصيرة الأمد أو طويلة الأمد ، وقلة التوجيه في الزمان والمكان مما يتطلب إشرافًا معظم ساعات النهار ، حتى لا يشكل خطرًا على نفسه ومن حوله. كقاعدة عامة ، يكون سبب كون المؤمن عليه في هذه الحالة هو مرض الزهايمر أو حالة مرضية أو أخرى.
أنا أمرض - ماذا بعد؟
عندما يحين الوقت الذي يدرك فيه المؤمن له أو أحد أفراد أسرته أنه يستوفي حد "حالة التأمين" للرعاية طويلة الأجل كما هو مفصل أعلاه ، يجب عليه تقديم مطالبة الرعاية طويلة الأجل إلى شركة التأمين. هذه النقطة مهمة للغاية ، لأن تقديم المطالبة بشكل صحيح وسريع يزيد من فرصة موافقة شركة التأمين على المطالبة ودفع مزايا التأمين وفقًا لذلك.
يتم تقديم المطالبة باستخدام مجموعة أدوات منظمة يمكن العثور عليها على الموقع الإلكتروني لشركة التأمين ذات الصلة ، والتي يجب إرفاق أي مستند يشير إلى حالة التمريض المذكورة أعلاه ، بما في ذلك الوثائق الطبية من الخبراء المناسبين ، والبروتوكولات من مؤسسة التأمين الوطني ، وأكثر من ذلك. . بعد تقديم المطالبة ، يحق لشركة التأمين فحص المؤمن عليه من قبل مقيم التمريض نيابة عنها ، من أجل فحص ما إذا كانت حالته تلبي تعريف "حالة التأمين" ، في فحص يسمى التقييم الوظيفي و / أو الإدراك. عادةً ما يكون الشخص الذي يقوم بالفحص نيابة عنها متخصصًا في مجال طب الشيخوخة أو طب الأعصاب ، ولكن من الممكن في بعض الحالات أن تقوم شركة التأمين بإرسال أخصائي اجتماعي أو أخ أو أخت. وفقًا لنتائج التقييم المذكورة أعلاه ، تقرر شركة التأمين ما إذا كانت ستوافق على المطالبة أو ترفضها ، ولكن للأسف ، تظهر الإحصائيات أنه تم رفض عدد قليل جدًا من مطالبات التمريض في هذه المرحلة ، لسبب أو لآخر.
الأسباب الشائعة لرفض شركات التأمين في مطالبات التمريض
- "حالة التأمين" غير موجودة: كما ذكرنا ، هناك بديلان لوجود حالة تأمين لحالة تمريضية. تدعي شركة التأمين التي تستخدم هذا المنطق أن المؤمن له قادر على أداء ما لا يقل عن 3 من أصل 6 أنشطة يومية وأنه لا يستوفي تعريف "الإرهاق العقلي". هذا هو المنطق الأكثر شيوعًا والأكثر شيوعًا ، لذلك من المهم جدًا عدم التحمس له ، ولكن الانتباه إلى الأساس الذي تقوم عليه شركة التأمين بهذا الادعاء. قد يكون مصدر ذلك في فحص مقيم التمريض نيابة عنها الذي قرر أن حالة التأمين غير موجودة ، أو بالأحرى نتيجة لنتائج تحقيق سري أجرته شركة التأمين. بطريقة أو بأخرى ، هذا ليس أكثر من نزاع طبي بين المؤمن له وشركة التأمين ، وبالتالي ، قبل اتخاذ أي إجراء آخر ، يوصى باستشارة طبيب متخصص ، وإذا لزم الأمر ، الاتصال بمحام يتعامل في هذا المجال من سيكون قادرًا على فحص حقوق المؤمن عليه وفقًا لشروط الوثيقة وتحديد كيفية المضي قدمًا.
- الإخلال بواجب الإفشاء: يواجه حاملو الوثائق أكثر من مرة رفضًا من قبل شركة التأمين لدفع الفوائد ، على أساس أن حامل الوثيقة قد انتهك واجب الإفصاح عند الانضمام إلى البوليصة ، وفقًا للمادة 6 من قانون عقد التأمين. أي ، تدعي شركة التأمين أنه في الوقت الذي وقع فيه المؤمن عليه على الإعلان الصحي ، أعلن المؤمن له حالة صحية و / أو وظيفية مختلفة عما كان عليه بالفعل ، بطريقة من شأنها أن تؤثر على قبوله للتأمين. وفقًا لذلك ، تستخدم شركة التأمين الأقسام 7-8 من قانون عقد التأمين وتدعي أنها معفاة من دفع مزايا التأمين ، إما جزئيًا أو كليًا ، لأنه إذا امتثل المؤمن له لالتزام الإفصاح ، فإن شركة التأمين ستمتثل قبلته للتأمين بشروط أخرى أو لم يقبله حكمًا. من المهم أن يقع عبء إثبات انتهاك المؤمن عليه لواجب الإفصاح المنصوص عليه في القانون على شركة التأمين ، وهذا ليس بالأمر السهل على الإطلاق. أود أن أشير إلى أنه في كثير من الحالات ، فإن شركة التأمين على وجه التحديد هي التي ترتكب سلسلة من المخالفات عند إضافة المؤمن عليهم إلى وثيقة التمريض ، بدءاً بضعف الإشراف على انضمام المؤمن له إلى البوليصة ، من خلال إرسال استبيانات شاملة لا يمكن لأي شيء أن ينطلق منها. التعرف على الحالة الصحية للمؤمن عليه ، وتنتهي بانتهاك الالتزام بالإبلاغ والتصديق فيما يتعلق بالشروط والاستثناءات في الوثيقة. كل ذلك من شأنه أن يضعف ادعاءات شركة التأمين فيما يتعلق بانتهاك واجب الإفصاح من جانب المؤمن له. من هذا يتضح أنه بسبب سلوك شركات التأمين المختلفة ، والتي تستخدم أحيانًا وسائل غير مناسبة لرفض المطالبات التي تأتي في طريقها ، يوصى بالاتصال بمحامٍ يتعامل في المجال ، وعلى دراية به. أساليب شركات التأمين ، من أجل دراسة الأمر وصياغة قرار بشأن كيفية التعامل مع قرارات الشركة التأمينية.
- وجود استثناء في السياسة: يوجد في كل بوليصة العديد من الاستثناءات التي في ظروف معينة تعفي شركة التأمين من دفع مزايا التأمين. إن فروق القوة بين شركات التأمين والمؤمن له هائلة ويتم التحقق من صحتها من الباطن في عقد التأمين ، الذي تم صياغته حصريًا من قبل شركة التأمين ولا يمكن للمؤمن تغييره. بسبب هذه التناقضات ، عندما تدعي شركة التأمين أنها معفاة من دفع مزايا التأمين الشهرية بسبب استثناء أو شرط معين في البوليصة ، فهذه ليست نهاية القصة ، وهناك طرق عديدة للتعامل مع ذلك ، لا سيما عندما تكون المحاكم على علم بالموضوع. من المهم أن نفهم أنه ، وفقًا لحكم المحكمة العليا ، في حين أن عبء الإثبات فيما يتعلق بوجود قضية التأمين يقع على عاتق المؤمن له ، فإن عبء إثبات وجود الاستثناء يقع على عاتق شركة التأمين. وفي هذه الحالة أن شركة التأمين تستخدم هذا المنطق ، فمن المستحسن الاتصال بمحام يمارس قانون التأمين وعلى دراية بالوثائق المختلفة ، من أجل فحص الطريقة التي نفذت بها شركة التأمين الاستثناء وما إذا كانت قد استوفت العبء المفروض عليه ، ما إذا كان قد تم شرح الاستثناء للمؤمن عليه قبل انضمامه إلى التأمين ، وما إذا كان يمكن اعتبار الاستثناء شرطًا غير مؤات في عقد موحد يجب إلغاؤه.
- حدثت حالة التأمين قبل الانضمام إلى الوثيقة: سبب آخر تستخدمه شركات التأمين عادة هو المنطق الذي يعفيها من دفع مزايا التأمين ، من خلال المادة 16 من قانون عقد التأمين ، على أساس أن المؤمن عليه أصبح ممرضًا حتى قبل الانضمام إلى البوليصة. في هذه الحالة ، يكون عقد التأمين الخاص بتغطية المخاطر عند إبرام عقد التأمين منتهي الصلاحية بالفعل وغير ذي صلة وباطلاً. المنطق وراء هذه المطالبة هو منع المؤمن عليه من الانضمام إلى بوليصة التأمين مع العلم أن حالة التأمين موجودة بالفعل والمطالبة بمزايا التأمين على الفور. إلى الحد الذي تستخدم فيه شركة التأمين هذا المنطق لرفض مطالبة الرعاية طويلة الأجل ، يوصى بالتشاور مع محام على دراية بالمجال من أجل فحص ما إذا كان المؤمن عليه بالفعل في حالة رعاية طويلة الأجل مثل يتم تعريف المصطلح في البوليصة ، عشية الانضمام إلى التأمين.
تلقيت خطاب رفض - ماذا أفعل؟
كما ذكرنا سابقاً فإن لدى شركات التأمين وسائل عديدة لرفض مطالبات التأمين ، وهي وسائل تستخدم بكثافة وبطرق متنوعة. لذلك ، إذا تلقيت خطاب رفض ، فلا داعي للإثارة ويجب أن تتصرف بالطريقة التالية. أولا ، الإصرار على استلام خطاب رفض من شركة التأمين. ע"פ פסיקת בית המשפט העליון וחוזרי המפקח על הביטוח, חברת הביטוח חייבת לנמק במסגרת מכתב הדחיה את מלוא טענותיה, שאם לא כן, היא לא תוכל לטעון טענות אחרות, קרי נימוקי דחייה נוספים, בהמשך. שנית, אל תרוצו להגיש ערעור. מדובר בטעות נפוצה של מבוטחים רבים, אשר מגישים ערעור מיד לאחר קבלת מכתב הדחייה מבלי להבין את משמעות הדבר. הואיל וחזית הטענות של חברת הביטוח מוגבלת למכתב הדחייה בלבד, הרי שלאחר הגשת ערעור לזכותה של חברת הביטוח עומדת האפשרות לטעון נימוקי דחייה נוספים ולבצע למעשה "מקצה שיפורים" שיכול להקטין את סיכויי התביעה אם יחליט המבוטח להגיש תביעה לבית המשפט. שלישית, כדאי לאסוף את כל הרשומה הרפואית הרלוונטית של מבוטח החל מ – 3 עד 5 שנים טרם מועד מכתב הדחייה, ולפנות עימה לעו"ד העוסק בתחום לצורך בחינת סיכויי התיק וגיבוש אסטרטגיה משפטית ملائمه.
مما سبق يتضح أن مصالح شركة التأمين ومصالح المؤمن عليهم مختلفة تمامًا. عندما تتعارض هذه المصالح ، عادة ما تكون اليد العليا لشركات التأمين. لذلك ، لا تأخذ موقف شركة التأمين على أنه أمر مسلم به. اتصل بمحامٍ يتعامل مع قانون التأمين والذي سيكون قادرًا على مساعدتك في ممارسة حقوقك وفقًا للسياسة والقانون.
