من المهم بالنسبة لنا العمل وإعالة أسرته بكرامة. يعمل العديد من مرضى باركنسون لسنوات عديدة على الرغم من المرض ، ولكن في مرحلة معينة ، في حالات المرض المتقدم ، تكون القدرة على العمل والكسب ضعيفة بشكل كبير. هذا هو بالضبط سبب وجود تأمين العجز ، وبمساعدة المؤمن له ضعيف قدرته على العمل يمكن أن يستمر في العيش بكرامة من خلال تلقي مزايا التأمين كل شهر. في الوقت نفسه ، غالبًا ما يواجه المؤمن عليه رفضًا مختلفًا من شركات التأمين التي ترفض دفع الأقساط الشهرية. في هذا الاستعراض ، سأفصل ما هو فقدان القدرة على العمل ، وكيف يمكنك ممارسة حقوقك فيها ، وماذا تفعل في حال قررت شركة التأمين رفض المطالبة.
ما هو تأمين العجز؟
عدد غير قليل من الناس يقررون شراء بوليصة تأمين فقدان القدرة على العمللئلا يأتي يوم لا يعودون فيه قادرين على العمل بسبب حالتهم الصحية وستقف شركة التأمين إلى جانبهم وتدفع المكافآت التي يستحقونها كبديل عن الدخل الشهري للمؤمن عليه. في معظم الحالات ، من أجل الحصول على مزايا التأمين الشهرية ، يُطلب من المؤمن عليه أن يفقد 75٪ من قدرته على العمل ، عندما يتم فحص المطالبة وفقًا للوثيقة التي اشتراها (تغطية فقدان القدرة على العمل لأي "مهنة معقولة" أو موقف محدد محدد في السياسة). بالإضافة إلى ذلك ، هناك خيار لشراء تمديد للتغطية التأمينية بحيث يتم منح المزايا حتى في حالة الفقدان الجزئي للقدرة على العمل ، بدءًا من معدل 25٪.
بالطبع هذه ليست تغطية كاملة ضد أي سبب أدى إلى فقدان القدرة على العمل ، لذلك فإن شروط السياسة تضع قيودًا ، مثل تعاطي الكحول أو المخدرات أو الأعمال الإجرامية أو بعض الهجمات الإرهابية.
من المهم أن نفهم أن فحص المطالبة يتم على أساس الفصل الإعاقة الوظيفية أن المؤمن له وليس على أساس معدل الإعاقة الطبية. أي في حين أن الإعاقة الطبية تعتمد على أوجه القصور المدرجة في أنظمة التأمين الوطني ، يتم فحص الإعاقة الوظيفية من منظور أوسع ، وتشمل عمر المؤمن عليه ونوع العمل والإجراءات التي يجب عليه القيام بها ضمنه. وخبرته في العمل والمزيد. لذلك ، في معظم الحالات ، توجد فجوة ، وأحيانًا كبيرة جدًا ، بين الإعاقة الطبية والإعاقة الوظيفية.
هل هناك فرق بين الوثائق التي يتم تسويقها من قبل شركات التأمين المختلفة؟
بالتااكيد. عندما يكون الشخص في حالة فقد القدرة على العمل ، يجب فحص حقوقه التأمينية الكاملة بطريقة مهنية وفقًا للبوليصة التي اشتراها. هناك العديد من بوالص التأمين المختلفة. يمكن التعبير عن الاختلاف في تعريف حالة التأمين ، ومقدار التعويض الشهري إذا كان المؤمن عليه يفي بتعريف حالة التأمين ، بالإضافة إلى العديد من الشروط الأخرى ، بما في ذلك المحاذير الخاصة بحالة التأمين.
يكمن الاختلاف الرئيسي وربما الأهم الذي يجب الانتباه إليه على وجه التحديد في تعريف حالة التأمين. أي أنه في سوق التأمين الحالي يمكنك العثور على ثلاث تغطيات رئيسية لفقدان القدرة على العمل ، والتي تختلف عن بعضها البعض بشكل رئيسي في تعريف حالة التأمين. הראשון, سياسة لكل مهنة. هذه هي السياسة الأساسية التي يتم فيها فحص قدرة المؤمن له على الانخراط في أي مهنة ، سواء بشكل دائم أو مؤقت ، بمعدل لا يقل عن 75 ٪. عادة ، يحق للمؤمن عليه في هذا النوع من البوليصة الحصول على مزايا التأمين في ظروف استثنائية وظروف طبية بالغة الصعوبة إذا لم يتمكن من العمل في أي وظيفة. هذا التعريف يذكرنا تمامًا بتعريفات التأمين الوطني في مجال الإعاقة العامة [انظر أيضًا ، مقال منشور هنا على الموقع حول هذا الموضوع: بدل العجز العام].
في المرتبه الثانيه, السياسة حسب المهنة المعقولة. كجزء من ذلك ، يتم فحص قدرة المؤمن عليه على الانخراط في أي مهنة معقولة أخرى (إلى جانب عمله) وفقًا لتعليمه وخبرته المهنية وتدريبه. على الرغم من أن فرصة الحصول على مزايا التأمين وفقًا لهذه البوليصة أعلى من فرصة البوليصة لأي مهنة ، إلا أن السياسة الحالية تثير العديد من العقبات ، وتخضع للتفسير فيما يتعلق بـ "المهنة المعقولة" ، وهي في الواقع أرض خصبة لرفض شركات التأمين. الثالث, السياسة حسب المهنة. كجزء من ذلك ، يتم فحص قدرة المؤمن عليه على الانخراط في المهنة المحددة التي كان يعمل فيها قبل فقدان الأهلية. من الناحية العملية ، يعد هذا أفضل منتج تأمين يمكن شراؤه للتغطية ضد حالة فقدان القدرة على العمل ، نظرًا لأن تعريف حالة التأمين لا يخضع للتفسير ويتم فحص المطالبة في مسألة - طريقة الحقيقة فقط فيما يتعلق بالمهنة المحددة للمؤمن عليه.
كيف تقدم مطالبة؟
إذا اعتقد المؤمن له أنه عاجز وغير قادر فعليًا على العمل كما كان من قبل ، يجب عليه تقديم مطالبة وفقًا للبوليصة التي اشتراها من شركة التأمين. يتم تقديم المطالبة باستخدام نموذج مطالبة مخصص يمكن العثور عليه على موقع شركة التأمين أو الحصول عليه عن طريق الاتصال بالشركة ذات الصلة مباشرة. كجزء من نموذج المطالبة ، يجب عليك ملء جميع التفاصيل المطلوبة وتحديد النواقص الطبية التي يعاني منها المؤمن عليه ، وكيف تؤثر على قدرته على الكسب. أيضًا ، يجب إرفاق المستندات الطبية باستمارة المطالبة التي تثبت جميع القيود والصعوبات الوظيفية. سيتم توضيح أنه لا مانع من إرفاق أي شهادة طبية أو رأي طبيب مختص يقوم بتقييم المدى الكامل للعيوب وتحديد طريقة تأثيرها على قدرة المؤمن عليه على الكسب ، وفقًا للتعريف ذي الصلة. في السياسة.
للعمل والحصول على مزايا التأمين - هل هذا صحيح؟
هناك سؤال شائع بين العديد من المؤمن عليهم يتعلق بإمكانية استمرار المؤمن عليه في العمل على الرغم من القيود المفروضة عليه ، وفي نفس الوقت الحصول على مزايا التأمين لفقدان القدرة على العمل. الجواب على ذلك يعتمد على عدة عوامل ، من أهمها تعريف حالة التأمين.
كقاعدة عامة ، فإن معظم بوالص التأمين التي يتم تسويقها حاليًا في إسرائيل من قبل شركات التأمين المختلفة تتضمن شروطًا في البوليصة تمنع المؤمن عليه من العمل. لذلك ، إذا كان المؤمن عليه يفعل ذلك ، ولديه دخل من العمل ، يمكن لشركة التأمين ، في ظل ظروف معينة ، رفض دفع المزايا وإيقافها على الفور.
في هذا السياق ، من المهم ملاحظة أن هناك تغطيات تأمينية مختلفة ، يمكن في بعضها شراء المزيد من التغطية الموسعة ضد فقدان القدرة على العمل ، في شكل خسارة جزئية للقدرة على العمل. أي ، بينما يتم تقييم الخسارة الكاملة للقدرة على العمل وفقًا لعجز المؤمن عليه عن العمل وتلقي الدخل إلى حد 75٪ على الأقل ، فمن الممكن أن يتم تقييم الخسارة الجزئية للقدرة على العمل وفقًا لعدم قدرة المؤمن عليه على العمل والاستلام. دخل في حدود 25٪ إلى 75٪. لذلك من الممكن بالتأكيد أن يستمر المؤمن له مع التغطية ذات الصلة ضد فقدان جزئي للقدرة على العمل في العمل على الرغم من قيوده. علاوة على ذلك ، من حيث المبدأ ، لا يوجد أي عائق أمام المؤمن عليه الذي يدعي أنه عاجز تمامًا (كما ذكرنا ، مؤمن عليه للأسف لا يستطيع العمل بنسبة 75٪) ، من العمل والحصول على دخل إلى حد لا يتجاوز 25٪ ولكن هذا الأمر يخضع لتفسير طبي واسع يمكن من خلاله لشركة التأمين رفض المطالبة.
الأسباب الشائعة للرفض
غالبًا ما يواجه العديد من المؤمن عليهم ، بما في ذلك عدد غير قليل من مرضى باركنسون ، رفضًا بسبب مجموعة متنوعة من الأسباب لتجنب دفع مزايا التأمين لفقدان القدرة على العمل. فيما يلي الأسباب الأكثر شيوعًا التي تستخدمها شركات التأمين المختلفة:
- عدم استيفاء المؤمن له تعريف حالة التأمين - بعد تقديم المؤمن له المطالبة ، يحق لشركة التأمين أن يفحصها طبيب خبير نيابة عنها وفي كثير من الحالات يقرر نفس الطبيب أن المؤمن عليه ليس عاجزًا كما هو محدد في الوثيقة ، أو بعبارة أخرى تدعي شركة التأمين أن المؤمن له يمكنه العمل ولا يحق له الحصول على مزايا التأمين. لأنه في بعض الأحيان يكون منطق شركة التأمين مبنيًا على مطالبة طبية ، بعد كل شيء ، هذا يخضع للتفسير ويتطلب تحقيقًا طبيًا متعمقًا من خلال الأطباء الخبراء الذين غير مهتم بالقضية. بالإضافة إلى ذلك ، من المهم توضيح أن لدى شركة التأمين العديد من الإجراءات المعمول بها لفحص المطالبة التي تسبقها ، بما في ذلك الاستعانة بمحققين خاصين ، بحيث يواجه العديد من حاملي الوثائق في حالات الرفض بناءً على إجراء تحقيق سري نيابة عن شركة التأمين ، مما يؤدي إلى التوصل إلى نتائج تفيد بأن المؤمن له قادر على العمل وبالتالي لا يستوفي تعريف حالة التأمين.
- عدم الافشاء - هذه واحدة من أكثر المطالبات شيوعًا التي تستخدمها شركات التأمين لتجنب دفع مزايا التأمين. من الناحية العملية ، تدعي شركة التأمين أنه في وقت الانضمام إلى التأمين ، لم يكشف المؤمن له عن بيانات طبية مهمة ، والتي لو كانت متاحة لشركة التأمين في الوقت الفعلي ، لما تم قبول المؤمن عليه للتأمين على الإطلاق ، أو على الأقل ، لن يتم قبولها في ظل ظروف مماثلة. في هذا السياق ، تجدر الإشارة إلى أن العبء الأولي لإثبات إخفاء المؤمن له التفاصيل وقت الانضمام ، يقع على عاتق شركة التأمين ، بما في ذلك في حالة اعتقاد شركة التأمين أن المؤمن له كان لديه نية احتيالية.
- هناك استثناء لقضية التأمين - في بوالص التأمين المختلفة ، هناك عدد من الاستثناءات للتغطية ، ما يسمى بالبصمة الدقيقة ، والتي يمكن أن تؤدي في بعض الأحيان إلى رفض المطالبة. وتجدر الإشارة إلى أنه وفقًا لحكم المحكمة ، على الرغم من أن عبء إثبات وجود قضية التأمين يقع على عاتق المؤمن له ، فإن عبء إثبات الاستثناء من قضية التأمين يقع على عاتق شركة التأمين. على أي حال ، تنظر المحكمة في كل حالة وفقًا لظروفها ، وبالتالي ، حتى في حالة وجود استثناء ، في كثير من الحالات ، يكون للمحكمة سلطة إصدار أمر لشركة التأمين بدفع المزايا التي يستحقها للمؤمن عليه ، بما في ذلك في حالة الاستثناء غير معقول أو تم إثبات أن الاستثناء لم يتم شرحه بشكل صحيح عند الانضمام إلى التأمين.
رفضت شركة التأمين المطالبة - ماذا تفعل؟
أولاً ، أهم شيء يجب ألا تفعله هو أن تتعرض للضغط. في كثير من الحالات ، تستخدم شركات التأمين هذه الإستراتيجية لتجنب دفع مزايا التأمين ، على الرغم من أنه وفقًا لجميع البيانات يبدو أن المؤمن له يستحق المزايا ، وهذا يعني - نوعًا من الطريقة "الناجحة". لا تتشوق لهذا الأمر . هناك طرق للتعامل مع الرفض من قبل شركة التأمين ، في المرحلة الأولى من المهم الإصرار على خطاب رفض منظم وواضح ، وبعد ذلك يوصى بالتشاور مع محامٍ يتعامل في المجال ، فحص الخيارات القانونية المتاحة للمؤمن عليه ، بما في ذلك رفع دعوى قانونية ضد شركة التأمين.
والشيء الآخر الذي يجب ملاحظته هو خطأ شائع بين العديد من المؤمن عليهم ، فعندما يتقدمون بعد الرفض بالطعن على قرارات شركة التأمين دون الاتصال بالوكيل أولاً ، وفي هذا السياق يجب أن نعلم أنه وفقًا لقاعدة المحكمة العليا ، الأسباب الكاملة لشركة التأمين كجزء من خطاب الرفض ، ترسيم جدار النزاع. أي خلال العملية القانونية (بعد رفع دعوى أمام المحكمة) لا يمكن أن تتجاوز جميع مطالبات الدفاع التي ترفعها شركة التأمين خطاب الرفض. يسمح تقديم استئناف كما هو مذكور لشركة التأمين بتأكيد مطالبات إضافية بعد خطاب الرفض ، ولتحسين موقفها بشكل كبير.
مما سبق ، يمكن فهم أن شركات التأمين لها اليد العليا. لديهم دعم مالي ومهني قوي وراءهم ، ولا يضيعون أي وسيلة لتحقيق هدفهم. من ناحية أخرى ، غالبًا ما يُطلب من المؤمن عليه البسيط التعامل مع المواقف الصعبة ، وأحيانًا يرتكب أخطاء يمكن أن تلحق الضرر باستحقاقه لمزايا التأمين. لذلك ، إذا فقدت قدرتك على العمل ، يوصى باستشارة محامٍ على دراية بمجال قانون التأمين لفحص أهليتك والحصول على التوجيه الصحيح فيما يتعلق بالتعامل مع شركة التأمين.
