Comme nous le savons, la maladie de Parkinson est une maladie évolutive, qui affecte de manière significative l'état fonctionnel du patient, en particulier dans ses stades avancés. Dans les cas où la déficience fonctionnelle est grave et que le patient a des difficultés à effectuer les activités quotidiennes de base, de nombreux patients se tournent vers des sources d'assistance - et tombent généralement sur une assurance soins infirmiers. Beaucoup d'entre nous ont entendu le terme « assurance soins de longue durée » au moins une fois dans leur vie. Ce terme, qui peut être étranger et non pertinent pour beaucoup de gens, prend beaucoup d'importance pour les patients parkinsoniens, et fait souvent l'objet de nombreuses discussions et débats, probablement en raison des relations avec les différentes compagnies d'assurance.
De nombreux assurés paient chaque mois des sommes importantes aux différentes compagnies d'assurance pour une couverture d'assurance soins de longue durée, en espérant que si Dieu nous en préserve, ils deviennent résidents de longue durée et ont besoin des prestations d'assurance - la compagnie d'assurance les soutiendra. Sans surprise, il faut dire, demandes de soins infirmiers Beaucoup de ceux qui sont soumis aux compagnies d'assurances sont rejetés arbitrairement et déconnectés de la réalité, tout en causant une grave injustice aux assurés. Dans cette revue, j'expliquerai ce qu'est l'assurance soins de longue durée, comment les droits sont exercés, quelles sont les raisons courantes de refus des compagnies d'assurance et que faire lorsque la compagnie d'assurance décide de rejeter la demande..
Assurance soins infirmiers - qu'est-ce que c'est?
L'assurance dépendance est en fait un contrat conclu entre une compagnie d'assurances et l'assuré, selon lequel il est convenu que dans le cas où le "cas d'assurance" surviendrait et que l'assuré devienne allaitant conformément aux termes de la police, la compagnie d'assurance doit verser des primes mensuelles fixes, de deux manières, compensation ou indemnité, pendant la période précisée dans la police Et ceci contre paiement mensuel de la prime d'assurance (dans le jargon professionnel "prime") de la part de l'assuré. À ce stade, la question se pose dans quels cas l'assuré aura-t-il droit à des prestations d'assurance mensuelles dans le cadre d'une police de soins de longue durée ?
Eh bien, il y a une réponse très claire à cela. Il y a de nombreuses années, le superviseur des assurances a défini la situation dans laquelle un assuré serait considéré comme infirmier, et c'est également la détermination dans la plupart des polices d'assurance soins infirmiers qui existent aujourd'hui. En effet, deux alternatives ont été déterminées pour une situation d'Ehpad, censées recevoir des prestations mensuelles d'assurance : la première, l'incapacité de l'assuré à effectuer 3 des 6 activités quotidiennes, dites activités AVQ (se lever et se coucher, s'habiller et se déshabiller, se laver, manger et boire, contrôler les appareils orthodontiques, la mobilité). Il est important de noter que l'incapacité de l'assuré à effectuer 50 % de chaque action est suffisante pour répondre à cette définition. La seconde, la présence d'une personne en état « d'épuisement mental », qui est un état qui se manifeste par une atteinte à l'activité cognitive et intellectuelle de l'assuré, laquelle comprend, entre autres, une déficience de perspicacité et de jugement, une diminution dans la mémoire à court ou à long terme, et un manque d'orientation dans le temps et l'espace qui nécessitent une surveillance la plupart des heures de la journée, afin qu'il ne représente pas un danger pour lui-même et son entourage. En règle générale, la raison pour laquelle un assuré se trouve dans cette situation est la maladie d'Alzheimer ou l'une ou l'autre des maladies démentielles.
J'allaite - et ensuite?
Lorsque vient le moment où l'assuré ou un membre de sa famille se rend compte qu'il atteint le seuil de "dossier d'assurance" pour les soins de longue durée tel que détaillé ci-dessus, il doit soumettre la demande de soins de longue durée à la compagnie d'assurance. Ce point est très important, car soumettre la demande correctement et rapidement augmente les chances que la compagnie d'assurance approuve la demande et paie les prestations d'assurance en conséquence.
La demande est soumise à l'aide d'un kit structuré disponible sur le site Web de la compagnie d'assurance concernée, auquel doit être joint tout document indiquant la condition d'allaitement susmentionnée, y compris la documentation médicale des experts appropriés, les protocoles de l'Institut national d'assurance, etc. . Après le dépôt de la réclamation, la compagnie d'assurances a le droit d'examiner l'assuré par une infirmière évaluatrice en son nom, afin d'examiner si son état répond à la définition du « cas d'assurance », lors d'un examen appelé évaluation fonctionnelle et/ou cognitif. Habituellement, la personne qui effectue l'examen en son nom est un spécialiste dans le domaine de la gériatrie ou de la neurologie, mais il est possible que dans certains cas, la compagnie d'assurance envoie un travailleur social, frère ou sœur. Conformément aux conclusions de l'évaluation ci-dessus, la compagnie d'assurance décide d'approuver ou de rejeter la demande.Malheureusement, les statistiques montrent qu'un certain nombre de demandes de soins infirmiers sont rejetées à ce stade, pour une raison ou une autre.
Raisons courantes de refus par les compagnies d'assurance dans les réclamations de soins infirmiers
- Le « dossier d'assurance » n'existe pas : Comme mentionné, il existe deux alternatives pour l'existence d'un cas d'assurance pour une situation de soins infirmiers. La compagnie d'assurances qui utilise ce raisonnement prétend en fait que l'assuré est capable d'effectuer au moins 3 activités quotidiennes sur 6 et qu'il ne répond pas à la définition d'« épuisement mental ». C'est le raisonnement le plus courant et le plus courant, il est donc très important de ne pas s'emballer, mais de faire attention à la base sur laquelle la compagnie d'assurance fait cette réclamation. La source de cela peut être dans l'examen de l'infirmière évaluatrice en son nom qui a déterminé que le cas d'assurance n'existe pas, ou plutôt à la suite des conclusions d'une enquête d'infiltration menée par la compagnie d'assurance. D'une manière ou d'une autre, il ne s'agit que d'un litige médical entre l'assuré et la compagnie d'assurance, et donc, avant d'entreprendre toute autre démarche, il est recommandé de consulter un médecin spécialiste et, si nécessaire, de contacter un avocat spécialisé dans le domaine. qui pourra examiner les droits de l'assuré conformément aux termes de la police et décider de la marche à suivre.
- Violation du devoir de divulgation : Plus d'une fois, les assurés se heurtent à un refus de la compagnie d'assurance de payer les prestations, au motif que l'assuré a violé l'obligation de divulgation lors de l'adhésion à la police, conformément à l'article 6 de la loi sur le contrat d'assurance. C'est-à-dire que la compagnie d'assurance prétend qu'au moment où l'assuré a signé la déclaration de santé, l'assuré a déclaré un état de santé et/ou fonctionnel différent de celui qu'il avait réellement, d'une manière qui aurait affecté son acceptation à l'assurance. En conséquence, la compagnie d'assurance invoque les articles 7 et 8 de la loi sur le contrat d'assurance et prétend qu'elle est exonérée du paiement des prestations d'assurance, soit partiellement soit totalement, car si l'assuré avait respecté l'obligation de divulgation, la compagnie d'assurance aurait l'a accepté pour l'assurance sous d'autres conditions ou ne l'a pas accepté règle. Il est important que la charge de prouver que l'assuré a violé l'obligation de divulgation établie par la loi incombe à la compagnie d'assurance, et ce n'est pas du tout simple. Je soulignerai que dans de nombreux cas, c'est précisément la compagnie d'assurance qui commet une série d'infractions lors de l'ajout d'assurés au contrat de soins infirmiers, à commencer par un mauvais encadrement de l'adhésion des assurés au contrat, en passant par l'envoi de questionnaires complets dont rien ne peut être informé de l'état de santé de l'assuré, et se terminant par une violation de l'obligation d'informer et de certifier en ce qui concerne les conditions et les exceptions de la police. Tout cela devrait affaiblir les revendications de la compagnie d'assurance concernant la violation du devoir de divulgation de la part de l'assuré. De là, il ressort qu'en raison du comportement des différentes compagnies d'assurance, qui utilisent parfois des moyens abusifs pour rejeter les réclamations qui leur parviennent, il est recommandé de contacter un avocat qui traite dans le domaine, et qui connaît les méthodes des compagnies d'assurance, afin d'examiner la question et de formuler une décision sur la manière de traiter les décisions de la compagnie, l'assurance
- L'existence d'une exception dans la politique : Dans chaque police, il existe de nombreuses exceptions qui, dans certaines circonstances, dispensent la compagnie d'assurance de payer les prestations d'assurance. Les différences de pouvoir entre les compagnies d'assurance et l'assuré sont énormes et sont sous-validées dans le contrat d'assurance, qui est formulé exclusivement par la compagnie d'assurance et ne peut être modifié par l'assuré. En raison de ces divergences, lorsque la compagnie d'assurance prétend être exemptée du paiement des prestations d'assurance mensuelles en raison d'une certaine exception ou condition dans la police, ce n'est pas la fin de l'histoire, et il existe de nombreuses façons de gérer cela, en particulier lorsque les tribunaux sont au courant de l'affaire. Il est important de comprendre que, selon l'arrêt de la Cour suprême, si la charge de la preuve de l'existence du cas d'assurance incombe à l'assuré, la charge de prouver l'existence de l'exception incombe à la compagnie d'assurance. que la compagnie d'assurances fasse usage de ce raisonnement, il est recommandé de contacter un avocat qui pratique le droit des assurances et connaît les différentes polices, afin d'examiner la manière dont la compagnie d'assurances a mis en œuvre l'exception et si elle a respecté le fardeau imposé dessus, si l'exception a été expliquée à l'assuré avant son adhésion à l'assurance, et si l'exception peut être considérée comme une condition désavantageuse dans un contrat uniforme qui doit être résilié.
- Le cas d'assurance est survenu avant l'adhésion au contrat : Un autre raisonnement que les compagnies d'assurance utilisent habituellement est un raisonnement qui les exonère du paiement des prestations d'assurance, par le biais de l'article 16 de la loi sur le contrat d'assurance, au motif que l'assuré est devenu infirmier avant même d'adhérer à la police. Dans ce cas, le contrat d'assurance pour la couverture des risques lorsque le contrat d'assurance a été conclu a déjà expiré, est sans objet et nul. La logique derrière cette réclamation est d'empêcher l'assuré d'adhérer à une police d'assurance en sachant que le cas d'assurance existe déjà et de réclamer les prestations d'assurance immédiatement. Dans la mesure où la compagnie d'assurance utilise ce raisonnement pour rejeter la demande de soins de longue durée, il est recommandé de consulter un avocat compétent dans le domaine afin d'examiner correctement si l'assuré était effectivement dans une situation de soins de longue durée car le terme est défini dans la police, à la veille de l'adhésion à l'assurance.
J'ai reçu une lettre de refus - que dois-je faire ?
Comme mentionné ci-dessus, les compagnies d'assurance disposent de nombreux moyens pour rejeter les réclamations d'assurance, moyens qui sont largement utilisés et de diverses manières. Par conséquent, si vous avez reçu une lettre de refus, il n'y a pas lieu de s'énerver et vous devez agir de la manière suivante. Tout d'abord, insistez pour recevoir une lettre de refus de la compagnie d'assurance. Selon l'arrêt de la Cour suprême et les circulaires de l'inspecteur des assurances, la compagnie d'assurance doit justifier toutes ses réclamations dans la lettre de rejet, faute de quoi elle ne pourra pas réclamer d'autres réclamations, c'est-à-dire des motifs supplémentaires de rejet, plus tard sur. Deuxièmement, ne veulent pas déposer un appel. C'est une erreur Une pratique courante de nombreux assurés, qui soumettent un appel immédiatement après avoir reçu la lettre de rejet sans en comprendre le sens. Étant donné que le front des réclamations de la compagnie d'assurance est limité à la lettre de rejet uniquement, après avoir interjeté appel, la compagnie d'assurance a la possibilité d'invoquer des motifs supplémentaires de rejet et de faire effectivement une "allocation d'amélioration" qui peut réduire les risques de poursuite si l'assuré décide d'intenter une action en justice. , il est conseillé de rassembler tous les dossiers médicaux pertinents d'un assuré à partir de 3 à 5 ans avant la date de la lettre de rejet, et de contacter avec eux un avocat spécialisé dans le domaine afin d'examiner les chances du cas et de formuler une stratégie juridique adaptée
De ce qui précède, il ressort clairement que les intérêts de la compagnie d'assurance et de l'assuré sont complètement différents. Lorsque ces intérêts se heurtent, ce sont généralement les compagnies d'assurance qui prennent le dessus. Par conséquent, ne prenez jamais la position de la compagnie d'assurance pour acquise. Communiquez avec un avocat qui s'occupe du droit des assurances et qui pourra vous aider à exercer vos droits conformément à la police et à la loi.
