Il est important pour nous de travailler et de subvenir aux besoins de sa famille avec dignité. De nombreux patients atteints de la maladie de Parkinson travaillent pendant de nombreuses années malgré la maladie, mais à un certain moment, en cas de maladie avancée, la capacité de travailler et de gagner est considérablement altérée. C'est précisément pour cela qu'existe l'assurance invalidité, à l'aide de laquelle l'assuré dont la capacité de travail est altérée peut continuer à vivre dignement en percevant chaque mois des prestations d'assurance. Dans le même temps, les assurés rencontrent souvent divers refus de la part des compagnies d'assurance qui refusent de payer les primes mensuelles. Dans cette revue, je détaillerai ce qu'est la perte de capacité de travail, comment vous pouvez y exercer vos droits et que faire si la compagnie d'assurance décide de rejeter la demande.
Qu'est-ce que l'assurance invalidité ?
Beaucoup de gens décident de souscrire une police d'assurance perte de capacité de travail, de peur qu'un jour ils ne puissent plus travailler en raison de leur état de santé et que la compagnie d'assurance les soutienne et leur verse les récompenses qu'ils méritent, en remplacement du revenu mensuel de l'assuré. Dans la plupart des cas, pour bénéficier des indemnités mensuelles d'assurance, l'assuré est tenu de perdre 75 % de sa capacité de travail, lors de l'examen du sinistre selon la police qu'il a souscrite (garantie perte de capacité de travail pour toute « occupation raisonnable » ou poste spécifique défini dans la politique). De plus, il existe une option d'achat d'une extension de la couverture d'assurance afin que les prestations soient versées même en cas de perte partielle de la capacité de travail, à partir d'un taux de 25%.
Bien sûr, il ne s'agit pas d'une couverture complète contre toute raison ayant entraîné la perte de la capacité de travail, de sorte que les conditions de la police fixent des restrictions, telles que la consommation d'alcool ou de drogues, les actes criminels ou certains attentats terroristes.
Il est important de comprendre que l'examen de la réclamation se fait par catégorie Le handicap fonctionnel dont dispose l'assuré et non sur une base tarifaire Le handicap médical. C'est-à-dire que si l'incapacité médicale repose sur les déficiences énumérées dans le règlement de la Sécurité sociale, l'incapacité fonctionnelle est examinée dans une perspective plus large, et comprend l'âge de l'assuré, le type de travail et les actions qu'il est amené à y effectuer. , son expérience de travail et plus encore. Il existe donc dans la plupart des cas un écart, parfois très important, entre le handicap médical et le handicap fonctionnel.
Existe-t-il une différence entre les polices commercialisées par les différentes compagnies d'assurance ?
Absolument. Lorsqu'une personne est en situation de perte de capacité de travail, ses droits d'assurance complets doivent être examinés de manière professionnelle selon la police qu'elle a souscrite. Il existe de nombreuses polices d'assurance différentes. La différence peut être exprimée dans la définition du cas d'assurance, le montant de l'indemnité mensuelle si l'assuré répond à la définition du cas d'assurance, ainsi que de nombreuses autres conditions, y compris les réserves pour le cas d'assurance.
La différence principale et peut-être la plus importante à connaître réside précisément dans la définition du cas d'assurance. Autrement dit, sur le marché actuel de l'assurance, vous pouvez trouver trois couvertures principales pour la perte de capacité de travail, qui diffèrent les unes des autres principalement dans la définition du cas d'assurance. הראשון, Politique pour chaque profession. Il s'agit d'une police de base dans laquelle la capacité de l'assuré à exercer une activité professionnelle, permanente ou temporaire, est examinée à un taux d'au moins 75 %. Habituellement, un assuré dans ce type de police aura droit à des prestations d'assurance dans des circonstances exceptionnelles et des conditions médicales extrêmement difficiles s'il ne peut exercer aucun emploi. Cette définition rappelle assez les définitions de la Sécurité sociale dans le domaine de l'invalidité générale [voir aussi, un article publié ici sur le site sur le sujet : Allocation d'invalidité générale].
La deuxième, Politique selon occupation raisonnable. Dans ce cadre, la capacité de l'assuré à exercer toute autre occupation raisonnable (en dehors de son travail) est examinée en fonction de son éducation, de son expérience professionnelle et de sa formation. Bien que la probabilité de recevoir des prestations d'assurance conformément à cette politique soit plus élevée que la probabilité de la police pour n'importe quelle profession, la politique actuelle soulève cependant de nombreux obstacles, est sujette à interprétation concernant la « profession raisonnable », et est en fait un terreau fertile pour les refus par les compagnies d'assurance. le troisième, Politique selon l'occupation professionnelle. Dans ce cadre, la capacité de l'assuré à exercer l'activité spécifique qu'il exerçait avant la perte de capacité est examinée. En pratique, il s'agit du meilleur produit d'assurance que l'on puisse souscrire pour se prémunir contre une situation de perte de capacité de travail, puisque la définition du cas d'assurance n'est pas sujette à interprétation et que l'examen de la demande se fait dans les moindres détails. de fait uniquement en ce qui concerne l'occupation spécifique de l'assuré.
Comment déposer une réclamation ?
Si l'assuré estime qu'il est frappé d'incapacité et qu'il est en fait incapable de travailler comme avant, il doit déposer une réclamation conformément à la police qu'il a achetée auprès de la compagnie d'assurance. La réclamation est soumise à l'aide d'un formulaire de réclamation dédié qui peut être trouvé sur le site Web de la compagnie d'assurance ou obtenu en contactant directement la compagnie concernée. Dans le cadre du formulaire de réclamation, vous devez remplir tous les détails requis et préciser les déficiences médicales dont souffre l'assuré et comment elles affectent sa capacité de gain. De plus, une documentation médicale doit être jointe au formulaire de réclamation attestant de toutes les limitations et difficultés fonctionnelles. Il sera précisé qu'il n'y a pas d'objection à joindre tout certificat médical ou avis d'un médecin spécialiste, qui appréciera toute l'étendue des déficiences et déterminera la manière de leur effet sur la capacité de gain de l'assuré, conformément à la définition pertinente dans la politique.
travailler et recevoir des prestations d'assurance - est-ce vrai?
Une question commune à de nombreux assurés concerne la possibilité pour un assuré de continuer à travailler malgré ses limitations, et en même temps de percevoir des prestations d'assurance pour perte de capacité de travail. La réponse dépend de plusieurs facteurs, dont le plus important est la définition du cas d'assurance.
En règle générale, la plupart des polices d'assurance actuellement commercialisées en Israël par les différentes compagnies d'assurance incluent des conditions dans la police qui interdisent à l'assuré de travailler. Par conséquent, si l'assuré le fait et perçoit des revenus du travail, la compagnie d'assurance peut , dans certaines circonstances, refuser de verser les prestations et les arrêter immédiatement.
Dans ce contexte, il est important de noter qu'il existe différentes couvertures d'assurance, dans certaines desquelles il est possible de souscrire une couverture plus étendue contre la perte de capacité de travail, sous forme de perte partielle de capacité de travail. C'est-à-dire que si la perte totale de capacité de travail est évaluée en fonction de l'incapacité de l'assuré à travailler et à percevoir des revenus à hauteur de 75 % au moins, il est possible que la perte partielle de capacité de travail soit évaluée en fonction de l'incapacité de l'assuré à travailler et à percevoir des revenus revenu dans la mesure de 25% à 75%. Il est donc tout à fait possible qu'un assuré bénéficiant d'une couverture appropriée contre la perte partielle de la capacité de travail continue à travailler malgré ses limitations. De plus, en principe, rien ne s'oppose à ce qu'un assuré qui prétend être totalement inapte (comme mentionné, un assuré qui ne peut malheureusement pas travailler à hauteur de 75%), de travailler et de percevoir des revenus dans une mesure qui ne dépasse pas 25% , mais cette question est soumise à une large interprétation médicale par laquelle une compagnie peut L'assurance de rejeter la réclamation.
Raisons courantes de rejet
De nombreux assurés, dont de nombreux patients atteints de la maladie de Parkinson, se heurtent souvent à des refus pour des raisons très diverses afin d'éviter de payer des prestations d'assurance pour perte de capacité de travail. Voici les raisons les plus courantes utilisées par les différentes compagnies d'assurance :
- L'assuré ne répond pas à la définition du cas d'assurance - Après que l'assuré a soumis la réclamation, la compagnie d'assurance a le droit de la faire examiner par un médecin expert en son nom. Dans de nombreux cas, le même médecin détermine que l'assuré n'est pas invalide tel que défini dans la police, ou en d'autres termes la compagnie d'assurance prétend que l'assuré peut travailler et n'a pas droit aux prestations d'assurance. Parce que parfois Le raisonnement de la compagnie d'assurance est basé sur une réclamation médicale, après tout, cela est sujet à interprétation et nécessite une enquête médicale approfondie par des médecins experts qui De plus, il est important de préciser que la compagnie d'assurance a mis en place de nombreuses mesures pour examiner une réclamation qui lui est soumise, y compris le recours à des détectives privés, de sorte que de nombreux assurés se heurtent à des refus fondés sur la conduite d'une enquête d'infiltration pour le compte de la compagnie d'assurance, qui conclut que l'assuré est apte au travail et ne répond donc pas à la définition du cas d'assurance.
- non-divulgation - C'est l'une des réclamations les plus courantes utilisées par les compagnies d'assurance pour éviter de payer des prestations d'assurance. En pratique, la compagnie d'assurance prétend qu'au moment de l'adhésion à l'assurance, l'assuré n'a pas révélé de données médicales importantes qui, si elles avaient été à la disposition de la compagnie d'assurance en temps réel, l'assuré n'aurait pas du tout été accepté à l'assurance , ou à tout le moins, n'aurait pas été acceptée dans des conditions similaires. Dans ce contexte, il convient de noter que la charge initiale de prouver que l'assuré a caché des détails au moment de l'adhésion incombe à la compagnie d'assurance, y compris dans le cas où la compagnie d'assurance estime que l'assuré a eu une intention frauduleuse.
- Il y a une exception pour le cas d'assurance - Dans les différentes polices d'assurance, il existe un certain nombre d'exceptions à la couverture, les soi-disant petits caractères, qui peuvent parfois entraîner le rejet de la demande. On notera que conformément à la décision de justice, si la charge de la preuve de l'existence du cas d'assurance incombe à l'assuré, la charge de la preuve de l'exception au cas d'assurance incombe à la compagnie d'assurance. Dans tous les cas, le tribunal examine chaque cas en fonction de ses circonstances, donc même si l'exception existe, dans de nombreux cas, le tribunal a le pouvoir d'ordonner à la compagnie d'assurance de payer à l'assuré les prestations auxquelles il a droit, y compris si l'exception est déraisonnable ou s'il est prouvé que l'exception n'a pas été correctement expliquée lors de l'adhésion à l'assurance.
La compagnie d'assurance a rejeté la réclamation - que faire?
Tout d'abord, la chose la plus importante que vous ne devriez pas faire est de vous mettre sous pression. Dans de nombreux cas, les compagnies d'assurance utilisent cette stratégie pour éviter de payer des prestations d'assurance, même si selon toutes les données, il semble que l'assuré a droit à des prestations, cela signifie - une sorte de méthode "réussie". . Il existe des moyens de faire face à un refus par la compagnie d'assurance. Dans un premier temps , il est important d'insister sur une lettre de refus ordonnée et claire. Après cela, il est recommandé de consulter un avocat qui s'occupe du domaine, pour examiner les options juridiques qui s'offrent à l'assuré, y compris le dépôt d'une action en justice contre la compagnie d'assurance.
Une autre chose à noter est une erreur courante chez de nombreux assurés, lorsqu'après le rejet, ils déposent un recours contre les décisions de la compagnie d'assurance, sans s'adresser au préalable à l'avocat.Dans ce contexte, il faut savoir que selon la règle du Cour suprême, les motifs complets de la compagnie d'assurance dans le cadre de la lettre de rejet , délimitent la clôture du différend. Autrement dit, pendant le processus judiciaire (après avoir déposé une réclamation auprès du tribunal), toutes les réclamations de défense soulevées par la compagnie d'assurance ne peuvent pas dépasser la lettre de rejet. Le dépôt d'un recours comme mentionné permet à la compagnie d'assurance de faire valoir des réclamations supplémentaires au-delà de la lettre de rejet et d'améliorer considérablement sa position.
De ce qui précède, on peut comprendre que les compagnies d'assurance ont le dessus. Ils ont un solide soutien financier et professionnel derrière eux, et ils ne gaspillent aucun moyen pour atteindre leur objectif. En revanche, le simple assuré est souvent amené à faire face à des situations difficiles, et commet parfois des erreurs qui peuvent nuire à son droit aux prestations d'assurance. Par conséquent, si vous avez perdu votre capacité à travailler, il est recommandé de consulter un avocat compétent dans le domaine du droit des assurances pour examiner votre admissibilité et recevoir les conseils appropriés concernant les relations avec la compagnie d'assurance.
